11.1 Стандарти лікування нестабільної стенокардії.

Крок 1 Купування больового синдрому:

нітрогліцерин 0,5-1 мг сублінгвально, краще нітрогліцерин (ізокет, ізосорбід динітрат, нітро, перлінганіт) в/в впродовж 1-2 днів;

таламонал: 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу + 1-2 мл 0,25% розчину дроперидолу в/в або в/м;

промедол, морфін, трамал, седуксен в оптимальних дозах

Крок 2 Запобігання тромбоутворенню за допомогою антикоагулянтів або антиагрегантів:

нефракціонований гепарин болюсно 60-70 ОД/кг (максимально 5000 ОД/ год в/в з подальшою інфузією в дозі 12-15 ОД/кг (максимально 1250 ОД/ год) під контролем АЧТЧ (активований частково тромбопластиновий час), який потрібно збільшувати в 1,5-2 рази;

дальтепарин — 12 ОД г кожні 12 год (максимально 1000 ОД двічі на добу);

еноксапарин — 1 мг/кг п/ш кожні 12 год, перша доза може признача­тися в/в болюсно;

аспірин — спочатку 325 мг/добу, а потім підтримуюча доза складає 75-100 мг/добу;

клопідогрель по 75 мг/добу (навантажувальна доза — 300-600 мг), препарат ефективний при в/в введенні, при пероральному — мало- або не­ ефективний;

абциксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, потім у вигляді шфузії 0,125 мг/кг/ хв (максимально 10 мкг/хв) упродовж 12-24 год (12 год після через шкірного коронарного втручання), тобто пацієнтам, яким планується реваскуляризація міокарда. Особливо препарат показаний при загрозі розвитку ускладнень і високому вмісті тропонінів Т, 1

Крок З Запобігання виникненню больових нападів за допомогою антиангінальних препаратів:

мононітрати: ізосорбід мононітрат (олікард, моносан) по 40-80 мг/добу;

динітрати: ізосорбід динітрат, нітросорбід, ізокет, сустак, кардикет в оп­ тимальних дозах;

бета-адреноблокатори: метопролол по 100-200 мг/добу; надолол — 40-180 мг/добу; карведилол — 25-100 мг/добу; небіволол — 5 мг/добу (при стенокардії Принцметала ці препарати не показані)

Крок 4 Корекція порушень ліпідного обміну за допомогою антисклеротичних засобів протягом тривалого часу:

ловастатин по 20-40 мг/добу;

симвастатин (вазоліп) по 20—40 мг/добу;

правастатин по 10-40 мг/добу;

аторвастатин (аторис) по 10-20 мг/добу

Крок 5 Реваскуляризація міокарда за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики КА, стентування та аортокоронарного шунтування. Коро­нарне шунтування має перевагу при цукровому діабеті, систолічній дис­функції ЛШ, тяжкому ураженні КА (ураженні ствола лівої КА, двох і трьох судинному ураженні артерій)

Транслюмінальна балонна ангіопластика КА — це роздавлювання атеро­склеротичної бляшки (рис. 2.5).

А у. В

Рис. 1. Транслюмінальна балонна ангіопластика КА

А — критичний стеноз коронарної артерії;

Б — введення зонда з роздуваючим балончиком у коронарну артерію;

В —роздування балона і роздавлювання атеросклеротичної бляшки;

Г — майже повне відновлення кровотоку в пошкодженій артерії.

У практиці кардіолога часто зустрічаються резистентні форми нестабільної стенокардії.

11.2 Стандарти лікування резистентної форми нестабільної стенокардії.

Крок 1 Загальні терапевтичні заходи:

госпіталізація в стаціонар, лікування, спрямоване на профілактику ЇМ;

зняття больового синдрому (нітрогліцерин, таламонал, морфін, трамал, седуксен);

профілактика тромбоутворення за допомогою антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин) та антиагрегантів (аспірин, клопідогрель)

Крок 2 Більш агресивне лікування антиангінальними препаратами (нітрати, бета-адреноблокатори) зі збільшеними на 20-30% дозами

Крок З Протисклеротична терапія ловастатином чи симвастатином, правастатином, аторвастатином (аторисом) протягом декількох місяців, років або постійно

Крок 4 Головне — це проведення реваскуляризації міокарда за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики коронарних артерій, стентування, аортокоронароного шунтування (при стенокардії Принцметала ефектив­не тільки стентування без попереднього розширення артерії в зоні локаль­ного спазму)

Крок 5 Лікування хворих після стабілізації коронарного кровообігу:

-слід відмінити внутрішньовенне введення препаратів; тому антиангінальні препарати (нітрати, бета-адреноблокатори) застосовують перорально;

-для корекції ремоделювання та метаболічних процесів застосовують цитопротектор триметазидин, інгібітори АПФ

Слід підкреслити, що при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST призначають аспірин + клопідогрель + БАБ. При рефрактерній чи рецидивуючій ішемії міокарда застосовують нітрогліцерин та блокатори тромбоцитарних рецепторів — це консервативна стратегія. За можливості проводять інвазивну стратегію лікування, яка є більш ефективною. Хворим, яким планується реваскуляризація, допоміжно призначають блокатори тром­боцитарних рецепторів.

Інфаркт міокарду дивись глава інфаркт міокарду