10. Приклад формулювання діагнозу:

12.1 ІХС. Нестабільна (прогресуюча) стенокардія. Постінфарктний кардіо­склероз (дрібновогнищевий інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка, (дата). Аортокоронарне шунтування (2 шунти, дата). СН І стадії.

11. Лікування нестабільної стенокардії.

Лікування нестабільної стенокардії проводять у блоці інтенсивної терапії. Основними препаратами є антикоагулянти, антиагреганти, БАБ, нітрати.

Антикоагулянти. Останні РКД з доказової медицини дали змогу зробити висновок, що при нестабільній стенокардії найбільш ефективним є антикоа­гулянт прямої дії еноксапарин (клексан), який рекомендований для лікування гострого коронарного синдрому Американською та Європейською асоціація­ми кардіологів [2002]. Можна використовувати також нефракціонований гепа­рин, але він менш ефективний.

Стосовно антиагрегантів слід відзначити, що блокатори Пв-Ша рецепторів тром­боцитів — ептифібатид чи тирофібан — при нестабільній стенокардії признача­ються як додаток до аспірину, нефракціонованого гепарину та низькомолекуляр­ного гепарину пацієнтам з пролонгованою ішемією, підвищеним рівнем тропоніну чи іншими високими факторами ризику, коли інвазивна стратегія не планується. Однак щодо аспірину, як і до нітратів, теж розвивається рефрактерність (резистент­ність), яка характеризується нездатністю аспірину запобігати розвитку тромбоемболічних ускладнень, а також адекватно прогнозувати синтез тромбоксану А₂. Ре­фрактерність до аспірину виявляється у 5-14% серед хворих і здорових осіб.

Причини рефрактерності до аспірину: поліморфізм або мутація гена циклооксигенази-1, можливість утворення тромбоксану А₂ в маркерах та ендо-теліальних клітинах, поліморфізм Ив-Ша рецепторів тромбоцитів, активація тромбоцитів через інші шляхи, які не блокуються аспірином. Однак профілак­тика рефрактерності до аспірину не розроблена.

Клопідогрель ліпше тиклопідину, оскільки починає діяти швидше, його приймають один раз на день, у нього менше побічних реакцій. Якщо коронарне шунтування не планується, то клопідогрель приймають одночасно з аспірином.

Бета-адреноблокатори — це ефективні засоби, яким властива антиангінальна, антигіпертен-зивна, антиаритмічна, антифібриляторна та антиадренергічна дія.

Нітрати. При нестабільній стенокардії вводять нітрогліцерин і його анало­ги внутрішньовенно (краще водний розчин 10-20-50 мг/добу). Його признача­ють хворим з рецидивуючим больовим синдромом. Для тривалої інфузії най­більш доцільне використання ізосорбіду динітрату у зв'язку з меншою часто­тою виникнення толерантності, меншою взаємодією з гепарином та меншим впливом на AT. Особливо цей препарат показаний хворим з лівошлуночковою недостатністю. Планове призначення нітратів у середніх дозах є частиною комплексної терапії таких пацієнтів, хоч ефективність їх в РКД не доведена.

Антагоністи кальцію при нестабільній стенокардії не застосовують. Згідно з рекомендація­ми доказової медицини, короткотривалі дигідропіридини (ніфедипін та його аналоги) здатні збільшувати розвиток ЇМ, РСС і кардіальної смерті, тому вони протипоказані.

Тромболітики при нестабільній стенокардії без підйому сегмента ST не призначаються, оскільки вони погіршують прогноз (збільшують розвиток ЇМ і смертність) внаслідок підвищеної схильності до тромбоутворення, активації агрегації тромбоцитів.