9. Приклади формулювання діагнозу

1. За наявності неускладненого гіпертонічного кризу:

Гіпертонічна хвороба, II стадія (артеріальна гіпертензія II ступеня, ризик IV). Гіпертонічний криз I типу. Недостатність кровообігу I стадії (II ФК).

2. За наявності ускладненого гіпертонічного кризу в

ускладненнях вказуються: гостра недостатність мозкового

кровообіги від "__"_____ 200 р.; ИБС, нестабільна (уперше

що виникла, прогресує) стенокардія; сердечна астма від

"__"_____ 200 р.

10. Лікування

Лікування неускладнених ГК.

Більшість пацієнтів із значним підвищенням АТ, не мають ознак ураження органів-мішеней, тобто мають неускладнені ГК. Терапія таких хворих може проводитися амбулаторно, але з обов’язковим повторним контролем стану пацієнта протягом 24 годин. При неможливості такого контролю амбулаторно пацієнти повинні бути госпіталізовані. Хворого необхідно заспокоїти та розмістити у темному комфортному приміщенні. Рекомендовано повільне поступове зниження АТ (протягом 24-48 годин) шляхом перорального прийому антигіпертензивних препаратів. Швидке зниження АТ може призвести до порушення ауторегуляції та спричинити значне зниження перфузії життєво важливих органів (мозок, серце, нирки), їх ішемії та розвитку інфаркту.

Швидке та значне зниження АТ є особливо небезпечним у пацієнтів старших вікових груп, із супутнім периферичним атеросклерозом, відомим атеросклеротичним ураженням коронарних та мозкових судин, тобто з високим ризиком розвитку ішемічних ускладнень.

Метою терапії хворих з неускладненими ГК є зниження АТ до 160/110 мм рт ст. протягом декількох годин, сумарно швидкість зниження середнього АТ повинна складати не більше ніж на 25% протягом 24 годин. Більшість авторів не рекомендують застосовувати сублінгвальне та внутрішньом’язове введення антигіпертензивних препаратів у зв’язку з непередбаченим фармакодинамічним ефектом.

Найбільш часто для лікування неускладнених ГК використовують каптопріл, клонідін, лабеталол та амлодипін (таблиця 5).

Застосування ніфедипіну короткої дії для лікування ГК протипоказано оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв’язку з чим підвищується ризик мозкової або коронарної ішемії.

У разі вегетативних порушень ефективні седативні препарати, зокрема бензодіазепінові похідні, які можна використовувати per os або у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій, а також піроксан та дроперидол.

Таблиця 5. Препарати, які використовують для лікування

неускладнених ГК.

Препарат	Доза	Початок дії	Пік дії	Тривалість дії	Побічні ефекти (застереження)
Каптоприл	початкова – 12,5-25 мг, повторно- через 90-120 хвилин (можливо збільшення дози до 50-100 мг)	перорально -15-30 хв, сублінгвально – 10-20 хв	30 – 90 хв.	перорально – 6-8 год., сублінгвально – 2-6 год.	Гіпотензія, ниркова недостатність, гіперкаліемія, кашель, набряк Квінке. Протипоказний – при двобічному стенозі ниркових артерій
Клонідин	0,1-0,2 мг перорально, повторювати кожну годину при необхідності до сумарної дози 0,6-0,7 мг	30- 60 хв.	2-4 год.	8-16 год.	Гіпотензія (особливо ортостатична), сонливість, сухість у роті. Не рекомендований – при порушенні провідності.
Лабеталол	200-400 мг перорально, повторна доза кожні 2-3 години	30-90 хв.	1-2 год.	2-12 год.	Бронхоспазм, негативний інотропний ефект, AV-блокада, нудота, підвищення печінкових ферментів, нудота, головокружіння
Амлодипін	5-10 мг перорально	60-120 хв.	6-12 год.	12-18 год.	Головний біль, тахікардія, гіпотензія, почервоніння лиця, периферичні набряки

Лікування ускладнених ГК.

Догоспітальний етап. Лікування хворих на цьому етапі повинно бути спрямовано на забезпечення життєво важливих функцій та усунення симптоматики з боку органів-мішеней, яка напряму загрожує життю хворого. При цьому зниження рівня АТ не є першочерговим завданням та навпаки швидке зниження тиску є загрозливим для хворого та може збільшити ішемію та дисфункцію органів-мішеней. Тобто таких хворих треба лікувати симптоматично, а не ставити за мету зниження рівня АТ. У більшості випадків на догоспітальному етапі немає необхідності у застосуванні специфічної антигіпертензивної терапії, а усунення симптоматики з боку органу-мішені призводить до зниження рівня АТ.

Алгоритм дій на догоспітальному етапі.

1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів та при потребі налагодити штучну вентиляцію легенів.

2. Покласти пацієнта в комфортне положення.

3. Забезпечити подачу кисню.

4. Забезпечити моніторування життєвих функцій та ЕКГ.

5. Налагодити внутрішньовенний доступ.

6. Заспокоїти пацієнта. Треба забезпечити адекватне знеболення та у деяких випадках (наприклад кокаїнова інтоксикація, та ін.) медикаментозну седацію. Препаратами вибору є морфіну гідрохлорід, фентаніл та діазепам.

7. Симптоматичне та антигіпертензивне лікування повинно проводитися згідно стандартів в залежності від ураження органів-мішеней:

А. Рекомендоване внутрішньовенне введення препаратів. Препаратами вибору є лабеталол, нітрогліцерин, урапіділ. У хворих з ознаками гіперволемії (гостра серцева недостатність, набряк легенів) необхідно введення фуросеміду. Задля попередження гіпотензії нітрогліцерин не рекомендовано застосовувати протягом 48 годин після останнього застосування інгібіторів 5-фосфодіестерази (силденафіл, тадалафіл та ін.).

Б. У звязку зі складностями адекватного контролю темпів зниження АТ, застосування антигіпертензивної терапії у хворих з гострим порушенням мозкового кровобігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

В. Не рекомендоване застосування сублінгвального та внутрішньом’язового введення антигіпертензивних препаратів у зв’язку з непередбаченим фармакодинамічним ефектом.

Г. Застосування ніфедипіну короткої дії для лікування ГК протипоказано оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати;

8. При виникненні гіпотензивної реакції рекомендоване внутрішньовенне введення сольових ізотонічних розчинів, при неефективності - симпатоміметики та пресорні аміни.

Госпітальний етап.

Всі хворі з УГК повинні госпіталізуватися у блоки кардіореанімації або відділення інтенсивної терапії з можливістю постійного моніторування параметрів центральної гемодинаміки та життєво важливих функцій. Антигіпертензивна терапія проводиться шляхом внутрішньовенного введення препаратів. Метою антигіпертензивної терапії при більшості УГК є зниження рівня середнього АТ на 20-25% протягом 1-2 годин. Треба уникати більш швидких темпів зниження АТ задля попередження ятрогенної мозкової, ниркової та/або коронарної ішемії

Ці рекомендації базуються на особливостях авторегуляції мозкового, ниркового та коронарного кровотокупідтримувати сталий рівень перфузії при зниженні АТ у межах 20-25%.

Якщо стан пацієнта залишається стабільним можна продовжувати зниження систолічного АТ до 160 мм рт ст. та діастолічного АТ до 100-110 мм рт ст протягом наступних 2-6 годин. Метою терапії є зниження АТ до “робочих” (характерних для пацієнта) цифр протягом 24-48 годин лікування. Ретельний контроль симптомів і ознак можливого ішемічного ураження органів-мішеней на фоні зниження АТ повинен проводитися протягом всього періоду спостереження.

Для лікування УГК використовують ряд медичних препаратів, які відносяться до різних класів та мають різні механізми дії. Вибір антигіпертензивного препарату проводиться із врахуванням препарат-специфічних та пацієнт-специфічних факторів.

До препарат-специфічних факторів відносять особливості фармакокінетики та фармакодинаміки препарату, а також можливі побічні ефекти та особливості введення препарату і контролю за його дією. “Ідеальний” антигіпертензивний препарат для лікування УГК повинен вводитися внутрішньовенно, мати швидкий початок та припинення дії, легко титруватись, мати підтверджену ефективність, безпечність та прийнятну вартість. У теперішній час в Україні зареєстрована обмежена кількість препартів, які були схвалені для застосування при УГК – нітрогліцерін, нітропрусід, лабеталол, есмолол, еналаприл, урапіділ. Основні характеристики препаратів представлені в таблиці 6.

При виборі антигіпертензивного препарату необхідно також враховувати ряд факторів з боку пацієнта, а саме – вік, расу, стать, можливість вагітності, ступінь зневоднення, ураження того або іншого органу-мішені та наявність супутніх захворювань. Як правило, пацієнти старшої вікової групи (>65 років) більш чутливі до антигіпертензивної терапії, тому лікування цих хворих слід починати з менших доз. Функція нирок та печінки визначають швидкість елімінації препаратів чи/та їх активних/токсичних метаболітів, тому їх важливо враховувати перед вибором препарату та його дози.

Основні характеристики, особливості використання та дозування, можливі побічні ефекти, а також цільові групи хворих для різних антигіпертензивних препаратів, що зареєстровані в Україні для лікування УГК, представлені нижче.

Нітропрусід натрію.

За своїми фармакодинамічними властивостями нітропрусід натрію належить до артеріальних та венозних вазоділататорів та здатний зменшувати як після-, так і переднавантаження.

Цей препарат характеризується значною антигіпертензивною ефективністю, швидким початком та нетривалістю дії (період напіввиведення дорівнює 3-4 хв.), тобто за фармакокінетичними особливостями наближується до ідеального засобу для лікування ускладненого ГК. Втім, нітропрусід має ряд властивостей, які значно обмежують його використання. Це і можливість швидкого виникнення тахіфілаксії, і необхідність використання спеціальних заходів для попередження його деградації під дією світла, і утворення значної кількості цитотоксичних вільних радикалів в результаті надлишку оксиду азоту, але найголовніше – загроза інтоксикації ціанідами.

Приблизно 44% від загальної маси нітропрусіду складають ціаніди, які вивільняються в організмі людини без участі ферментів. Вони блокують процеси клітинного дихання, що може проявлятися в клініці «безпричинною зупинкою серця», розвитком коми, енцефалопатії, судом або незворотної вогнищевої неврологічної симптоматики. На теперішній час немає достатньо чутливих та доступних методів моніторингу інтоксикації ціанідами.

Тому нітропрусід натрію слід використовувати тільки за відсутності або неефективності інших антигіпертензивних препаратів, тривалість його введення повинна бути якомога коротшою, а швидкість інфузії - не перевищувати 2 мкг/кг/хв.

У разі необхідності застосування великих доз нітропрусіду натрію (від 4 до 10 мкг/кг/хв.) або якщо тривалість інфузії перевищує 30 хвилин рекомендують застосовувати введення тіосульфату натрію.

Нітропрусід натрію в основному використовують у хворих з набряком легенів або при розшаровуючий аневризмі аорти, коли необхідно швидко та значно знизити рівень АТ. Препарат зменшує мозковий кровобіг та підвищує рівень внутрішньочерепного тиску, що значно обмежує його використання у хворих з неврологічними гіпертензивними станами.

У хворих з ІХС нітропрусід може викликати значне зменшення регіонального кровотоку (ефект обкрадання).

У зв’язку зі збільшення летальності пацієнтів із гострим інфарктом міокарда його застосування у даної категорії хворих протипоказано.

Нітрогліцерин.

Як і нітропрусід натрію відноситься до нітровазодилатаорів, але на відміну від останнього не має вираженого артеріального ефекту (проявляється лише у великих дозах) та впливає в основному на венозний тонус, зменшуючи переднавантаження серця. В умовах зниження об’єму циркулюючої крові, що є характерною рисою всіх (окрім набряку легенів) УГК, це призводить до зменшення серцевого викиду та є небажаним у хворих з порушеннями мозкового та ниркового кровообігу. У деяких хворих за рахунок дефіциту ОЦК виникнення значної гіпотензії та рефлекторної тахікардії виявляли вже на початку терапії нітрогліцерином.

При лікуванні УГК внутрішньовенну інфузію нітрогліцерину слід починати зі швидкості 5 мкг/хв. Швидкість інфузії може збільшуватися на 5 мкг/хв. кожні 3-5 хвилин до 20 мкг/хв. Якщо зниження АТ є недостатнім подальше підвищення швидкості інфузії проводять на 10 мкг/хв. кожні 3-5 хв. Максимальна швидкість інфузії – 200 мкг/хв. Досягнення хоча б часткового антигіпертензивного ефекту на будь-якому етапі змушує уповільнити темпи збільшення швидкості інфузії, рекомендовані вище.

Фармакокінетика нітрогліцерина є дуже близькою до нітропрусіду натріюта наближується до ідеального антигіпертензивного засобу. Ефект препарату реєструється вже через 2-5 хв. від початку інфузії та триває 5-10 хв. після її закінчення.

Завдяки зменшенню переднавантаження, а також прямому коронаровазодилатуючому ефекту, нітрогліцерин є препаратом вибору у пацієнтів з гострим коронарним синдромом (у більшості хворих сумісно з бетаадреноблокаторами) та гострою серцевою недостатністю (набряк легенів).

Суттєвою проблемою при використанні нітрогліцерину є розвиток толерантності до його дії, яка у деяких випадках розвивається дуже швидко від початку застосування.

Головний біль виникає приблизно у третини хворих і є найчастішим побічним ефектом, при тривалому використанні можливий розвиток метгемоглобінемії.

Урапіділ.

Урапіділ є препаратом з комбінованим механізмом: селективна блокада α1-адренорецепторів та центральна симпатолітична дія. Антигіпертензивна активність урапіділу обумовлена зниженням судинного опору за рахунок блокади периферичних α1-адренорецепторів та центральної симпатолітичної дії, яка реалізується через активацію серотонінових 5НТ1А рецепторів довгастого мозку.

На відміну від інших вазодилататорів за рахунок центральних механізмів дії урапіділ не викликає розвиток рефлекторної тахікардії у відповідь на зниження АТ.

Припускають, що у реалізації цього ефекту також має значення ваготонічний (підвищення активності блукаючого нерву) ефект препарату.

Урапіділ не порушує мозковий, нирковийчи коронарний кровообіг, не впливає на рівень внутрішньочерепного тиску, має нейропротекторні властивості (препарат рекомендован ESO с метою зниження артеріального тиску, коррегування гемодинаміки під час лікувння гострого ішемічного інсульту) та не погіршує функцію лівого шлуночка.

Це дозволяє використовувати препарат для лікування УГК з ураженням різних органів-мішеней. Також досить вивченим є використання препарату для лікування періопераційної гіпертензії, контролю АТ у хворих на геморагічний інсульт, гострий набряк легенів.

Урапіділ також рекомендован для оказання невідкладної допомоги хворим на артеріальну гіпертензію під час вагітності.

Введення препарату починають з внутрішньовенного болюсу 2-10 мл (10-50 мг). При неадостатньому антигіпертензивному ефекті (через 5 хвилин) болюсне введення повторюють в дозі 2-10 мл (10-50 мг) мг повторюють до досягнення бажаного рівня АТ чи сумарної дози препарату 100 мг.

Прі необхідності, урапіділ вводиться крапельно починаючи зі швидкості 1-3 мг/хв., після введення 6 мг препарту – швидкість зменшується для підтримання необхідного рівня АТ (в середньому 10 мг/год). Ефект препарату при внутрішньовенному введенні починається через 2-5 хвилин та триває від 4до 6 годин. Період напіввиведення урапіділу – 2,7 годин.

Препарат добре переноситься. Найчастішими побічними явищами (1-2% хворих) є головокружіння, головний біль. Урапіділ слід обережно застосовувати у пацієнтів похилого віку, з супутньою патологією печінки та нирок. Протипоказаний при аортальному стенозі.

Есмолол.

Есмолол є селективним блокатором β1-адренорецепторів ультракороткої дії. Як справжній β адреноблокатор есмолол має негативний інотропний та хронотропний ефект та не впливає на тонус судин, що дозволяє використовувати його у комбінації з вазодилататорами. Введення препарату починають з дози 0.5-1.0 мг/кг протягом 1 хв. з наступною інфузією зі швидкістю 50 мкг/кг/хв. При необхідності можливо збільшення швидкості інфузії до 300 мкг/кг/хв.

Ефект есмололу спостерігається уже через 1 хвилину.

Препарат швидко метаболізується естеразами еритроцитів, тому дія препарату спостерігається лише протягом 10-20 хв (період напіввиведення 9 хв.).

Метаболізм препарату не змінюється у хворих з порушеннями функції печінки та нирок, але може уповільнюватися при супутній анемії.

Есмолол використовують у пацієнтів з гострим коронарним синдромом та збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, а також при розвитку періопераційної (особливо постопераційної) гіпертензії, коли відмічається підвищення ЧСС, АТ та серцевого викіду у відповідь на гіперсимпатикотонію.

Під час введення есмололу слід контролювати ЧСС особливо у пацієнтів старших вікових груп. Есмолол завдяки негативному інотропному ефекту може спричинити прогресування симптоматики серцевої недостатності.

Незважаючи на досить високу кардіоселективність есмолол необхідно обережно застосовувати у пацієнтів з обструктивними захворюваннями легенів, хоча декілька досліджень виявили добру переносимість препарату у цієї категорії хворих.

Протипоказаннями для застосування есмололу є брадикардія, блокади серця та декомпенсована серцева недостатність. Використання β-адреноблокаторів у вигляді монотерапії на фоні гіперсимпатикотонії може спричинити вторинну стимуляцію α-адренорецепторів за рахунок вивільнення надлишку катехоламінів. У цьому випадку спостерігається констрикція периферичних артерій, що супроводжується підвищенням рівня АТ та посиленням ішемії органів –мішеней, що може мати фатальні наслідки.

Тому β-адреноблокатори не слід застосовувати у пацієнтів з ускладненими ГК на фоні інтоксикації кокаїном чи при феохромоцитомі (особливо перед використанням α-блокаторів).

Лабеталол.

Лабеталол – це препарат, який має властивості неселективного β- та селективного α1-адреноблокатора. При внутрішньовенному використанні превалює β-блокуючий ефект (співвідношення α/β блокади як 1/7).

На відміну від справжніх β-блокаторів лабеталол майже не змінює серцевий викид та у незначній мірі впливає на ЧСС, та на відміну від α-блокаторів не викликає рефлекторної тахікардії. Препарат майже не впливає на мозковий кровообіг та не підвищує внутрішньочерепний тиск, а також не порушує нирковий і коронарний кровообіг, що дозволяє використовувати його при більшості ускладнених ГК.

Препарат за рахунок водорозчинних властивостей майже не проникає через плацентарний бар’єр, що є дозволяє його використовивати його при лікуванні ГК у вагітних.

Зважаючи на неселективність β-блокуючого ефекту лабеталол протипоказаний у хворих з обструктивними захворюваннями легенів. Препарат може посилювати симптоматику серцевої недостатності та погіршувати АВ- провідність.

Застосування лабеталолу починають з навантажувальної дози 20 мг, яка вводиться внутрішньовенно болюсно. У подальшому препарат використовують у вигляді повторних болюсних ін’єкцій від 20 до 80 мг з інтервалом у 10 хвилин до досягнення бажаного рівня АТ, або у вигляді внутрішньовенної інфузії, починаючи зі швидкості 1-2 мг/хв. і поступовим її збільшенням у разі неефективності.

Гіпотензивний ефект препарату починається через 2-5 хвилин, сягає максимуму через 5-15 хвилин та триває від 2 до 4 годин. Лабетолол знешкоджується у печінці шляхом зв’язування з глюкуроновою кислотою.

Еналаприл.

Еналаприл належить до інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), які перешкоджають утворенню сильного вазоконстриктору ангіотензину ІІ з ангіотензину І. Частково ефект цих препаратів також обумовлений вазодилатуючим ефектом брадикініну, рівень якого підвищується в результаті блокади АПФ.

Призначення інгібіторів АПФ пацієнтам з артеріальною гіпертензією призводить до зниження загального периферичного опору практично без впливу на ЧСС, величину серцевого викиду та тиск заклинювання легеневої артерії.

Еналаприл використовують в дозі 1,25 мг (в/в введення протягом 5 хвилин) кожні 6 годин. Зважаючи на фармакокінетичні характеристики еналаприл тільки умовно можна віднести до препаратів для лікування ускладнених ГК. Він характеризується тривалим часом до початку (15-30 хвилин) і піку (до 4 годин) гіпотензивного ефекту та значною тривалістю дії (12-24 години), що з одного боку не дозволяє у стислий термін досягнути бажаного ефекту, з іншого, ускладнює ведення хворих при розвитку гіпотензії. Більший гіпотензивний ефект еналаприлу спостерігається у пацієнтів з високим рівнем ангіотензину ІІ та підвищеною активністю реніну в плазмі крові.

Саме ця категорія хворих потребує ретельного моніторування АТ для попередження гіпотензії. Максимальна доза еналаприлу 5 мг в/в кожні 6 годин. Початкова доза еналаприлу у пацієнтів, які приймають діуретики, та у пацієнтів з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну ≤30 мл/хв.) повинна бути знижена до 0,625 мг. При недостатній ефективності вводять повторно 0,625 мг еналаприлу через 1 годину і потім 1,25 мг кожні 6 годин.

Еналаприл використовують як правило як препарат другого ряду у пацієнтів з декомпенсованою серцевою недостатністю та у хворих з неврологічними гіпертензивними станами, а також у пацієнтів з неускладненими ГК.

Внутрішньовенне введення еналаприлу не рекомендоване у пацієнтів з гострим ІМ та білатеральним стенозом сонних артерій. Інгибітори АПФ протипоказані при вагітності, тому не використовуються для лікування еклампсії та преекламсії.