I. Рефлекторного походження

(Обумовлені порушеннями нервової регуляції артеріального тиску):

1. ваго-вагальні, або емоційні;

2. при синдромі сонного синуса;

3. пов'язані з кашлем і чханням;

4. пов'язані зі стимуляцією травного тракту (ковтанням, актом дефекації);

5. пов'язані з сечовипусканням;

6. при підвищенні внутригрудного тиску: гра на духових інструментах, підйом вантажів);

7. при пірнанні;

Непритомність обумовлена порушеннями нервової регуляції артеріального тиску, є найбільш розповсюдженим видом непритомності. В її основі лежить гіпоперфузія головного мозку, викликана зниженням ЗАГАЛЬНОГО ПЕРИФЕРИЧНОГО СУДИННОГО ОПОРУ і системної артеріальною гіпотензією, яка часто супроводжується більш або менш вираженою брадикардією. При цьому компенсаторного підвищення ХВИЛИННИЙ ОБ’ЄМ СЕРЦЯ не відбувається, Як показують дані транскраніального допплерівського дослідження, певну роль може грати також парадоксальний спазм мозкових артерій.

Непритомність, що відноситься до цієї групи, відрізняються головним чином по факторам, їх що викликають (триггерам), і локалізації рецепторів аферентних нервових сигналів, збуджуються під дією механічних, хімічних, больових та інших подразників. Джерело збудження афферентних шляхів може бути також безпосередньо в центральній нервовій системі, наприклад при так званої емоційної непритомності. Вивчається значення механо- або барорецепторів серця, особливо лівого шлуночка. Про їх важливість свідчить факт підвищення схильності непритомності при зменшенні центрального об'єму крові, що відзначається при дегідратації, кровотечі, переході у вертикальне положення.

По аферентних шляхах збудження надходить у центри регуляції функції серцево-судинної системи довгастого мозку і, за допомогою різкого зменшення еферентної симпатичної активності, викликає розширення периферичних артеріол головним чином скелетних м'язів.

При цьому виникає також підвищення активності еферентних блукаючих нервів, що призводить до брадикардії. В одних випадках у рефлекторній відповіді переважає вазодилататорна реакція, і така непритомність носить назву вазодепрессорної, а в інших - брадикардія з періодами асистолії (так звана кардіоінгібіторна непритомність). У більшості таких хворих, проте, непритомність має змішане походження. Важливою умовою для виникнення рефлекторної непритомності є також порушення нормального функціонування барорецепторного зворотнього зв'язку.

Фактори, що обумовлюють схильність до рефлекторної непритомності, вивчені недостатньо. Зазначене у цих пацієнтів збільшення вмісту в крові норадреналіну свідчить про можливу роль підвищення β-адренергічного тонусу. Є також дані про меншу вираженість підвищення активності реніну в плазмі крові при пробі з пасивним підйомом голови.

Вазо-вагальна, або емоційна, непритомність є ситуаційно обумовленою. Вона відзначається в осіб будь-якого віку, часто пов'язана з неприємними видовищами, болем, емоціями (страх, переляк) і виникає при тривалому перебуванні в задушливому жаркому приміщенні, на сонці. Сприяючими факторами є відчуття голоду, втома, дегідратація (наприклад, внаслідок крововтрати, рясного потовиділення), підвищення температури тіла, а також вагітність, анемія, тривале перебування в горизонтальному положенні через хворобу. Непритомність зазвичай виникає в положенні стоячи і лише зрідка - лежачи. Протягом декількох хвилин до настання повної або часткової втрати свідохвилинний об’єм серцяті хворі, як правило, відчувають нестачу повітря, пітливість, нудоту, дискомфорт в області епігастрію зниження слуху. Іноді, частіше у людей літнього віку, ці продромальний симптоми відсутні, що може призводити до падіння і травм. Таку непритомність важко відрізнити від нападів Морганьї-Адамса-Стокса. Безпосередньо перед непритомністю з'являються різка блідість і розширення зіниць, що можна встановити зі слів оточуючих. У положенні лежачи свідомість швидко повертається, однак більш-менш тривалий час - від декількох хвилин до декількох годин - можуть зберігатися слабкість, нудота, блідість, пітливість і відносна брадикардія.

Діагноз ваго-вагальної непритомності ставлять на підставі характерної клінічної картини і підтверджують за допомогою проби з пасивним підйомом головного кінця ліжка, що дозволяє відтворити симптоми і (або) зафіксувати зниження АТ і ЧСС.

Синдром сонного синуса є другою найбільш поширеною причиною непритомності рефлекторного походження. Гіперчутливість сонного синуса у вигляді минущих порідішання серцевого ритму і зниження артеріального тиску при натисканні на шию в його проекції є частим явищем і лише при різкій вираженості супроводжується короткочасною втратою свідохвилинний об’єм серцяті. Непритомність, що виникає при цьому, в більшості випадків носить характер кардіоінгібіторної, якщо обумовлена вираженою синусовою брадикардією, синоаурикулярною або передсердно-шлуночковою блокадою високого ступеня, але може бути також вазодепрессорного і змішаного типу.

Хворіють частіше особи літнього віку, особливо чоловіки. Непритомність зазвичай виникає без провісників, пов'язана з поворотом голови, особливо якщо комір одягу тугий, або з голінням. Відзначені випадки виникнення такої непритомності при пухлинах шиї і збільшенні лімфатичних вузлів поблизу сонного синуса. Підтвердити діагноз дозволяє відтворення клінічної картини непритомності або реєстрація періоду асистолії тривалістю більше 5секунд і зниження систолічного АТ на 30 мм рт. ст. і більше за допомогою обережного масажу сонного синуса протягом 5-10 с. Перед його проведенням, однак, необхідно виключити оклюзуючі ураження сонних артерій за допомогою допплерівського дослідження.

Непритомність при кашлі обумовлена зниженням мозкового кровотоку при різкому підвищенні тиску спинномозкової рідини. Зустрічаються частіше у дітей і чоловіків працездатного віку, які хворіють на хронічний бронхіт.

Випадки непритомності, пов'язані з ковтанням, можуть виникати і у хворих з пухлинами, дивертикулами, стриктурами або спазмом стравоходу, і (рідше) в осіб без видимої патології стравоходу. При цьому збудження афферентних шляхів рефлекторної дуги викликається розтягуванням стравоходу, що часто супроводжується дисфагією і болем.

Непритомність, пов'язані з сечовипусканням, виникає без провісників, частіше у чоловіків під час або відразу після спорожнення сечового міхура у нічний час. Сприяючими факторами служать прийом перед сном великої кількості спиртних напоїв і пов'язана з дією алкоголю і знаходженням в теплому ліжку периферична вазодилатація. Втрата свідохвилинний об’єм серцяті є наслідком різкого зниження ЗАГАЛЬНОГО ПЕРИФЕРИЧНОГО СУДИННОГО ОПОРУ у відповідь на зменшення внутрішньочеревного тиску. Схожий патогенез має непритомність, що виникає після швидкого видалення великого обсягу асцитичної рідини.

Тригером непритомності під час дефекації служить різка декомпресія прямої кишки. Певну роль може відігравати також ефект проби Вальсальви - зниження венозного повернення і, як наслідок - ХВИЛИННИЙ ОБ’ЄМ СЕРЦЯ і АД. Ці види непритомності відзначаються частіше в осіб похилого віку в нічний час.

II. при ортостатичній гіпотензії, обумовленій порушеннями вегетативної регуляції артеріального тиску:

I. при первинній вегетативній недостатності:

а) ідіопатичній ортостатичній гіпотензії;

б) прогресуючій вегататівнійй недостатності з множинною атрофією органів і систем (синдром Shy-Drager);

II. при вторинній вегетативної недостатності, властивої

а) цукровому діабету,

б) міастенії,

в) нейропатії,

г) пов'язаній зі злоякісними пухлинами,

д) інфекціями центральної нервової системи (сифіліс тощо),

е) ушкодженнями і пухлинами спинного мозку,

ж) деякими хворобами обміну речовин (порфірія, хвороба Фабрі);

з) при ортостатичної гіпотензії, пов'язаної з прийманням лікарських препаратів;

 Виникнення непритомності або переднепритомного стану при ортостатичній гіпотензії обумовлено різким зниженням перфузійного тиску в судинах головного мозку внаслідок порушення вегетативного забезпечення адаптації до зміни положення тіла.

При ідіопатичній ортостатичній гіпотензії внаслідок первинної вегетативної недостатноcті в разі відсутності видимої неврологічної патології цьому сприяють надлишкове скупчення крові у венозній системі при тривалому перебуванні в ліжку через хворобу, тривалому стоянні, вагітності, дегідратації (в тому числі при надниркової недостатності , феохромоцитомі, цукровому діабеті) і фізична детренированність. Хворіють частіше чоловіки похилого віку. Непритомність виникає зазвичай вранці і може провокуватися спекою в приміщенні і фізичним навантаженням. На відміну від непритомності ваго-вагального походження вона не супроводжується брадикардією, підвищеним потовиділенням і вираженим зблідненням шкіри. При ретельному розпиті часто вдається виявити початкові ознаки вегетативної дисфункції інших органів і систем - закреп, порушення сечовипускання і потенції.

Для підтвердження діагнозу використовують

пробу з пасивним підйомом головного кінця ліжка.

Її результат вважається позитивним при появі протягом 5 хв одного або більше з таких критеріїв: