II. Порушення проведення імпульсу

1. Синоаурикулярні блокади

2. Атріовентрикулярні блокади (І—III ступенів)

3. Внутрішньошлуночкові блокади (постійні, минучі): однопучкові:

• блокада переднього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса;

• блокада задньонижнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса; двопучкові:

• блокада лівої ніжки пучка Гіса;

• блокада правої ніжки пучка Гіса та передньоверхнього розгалуження лі­ вої ніжки пучка Гіса (блокада Бейтлі);

• блокада правої ніжки пучка Гіса та задньоверхнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса (блокада Вільсона) ^J

III. Комбіновані порушення утворення і проведення імпульсу Парасистолія:

• передсердна

• шлуночкова

• атріовентрикулярногоз'єднання;

IV. Захворювання, синдроми і феномени Синдроми та ЕКГ-феномени передчасного збудження шлуночків:

• синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта;

• синдром укороченого інтервалу P-R (Лауна-Ганонга-Лівайна або Кларка-Леві-Критеско);

• синдром ранньої реполяризації шлуночків; Синдром подовженого інтервалу Q-T:

• природжений (Романо-Уорда);

• набутий;

• синдром слабкості синусового вузла;

• синдром Морганьї-Адамса-Стокса;

• синдром Фредерика

Раптова серцева (аритмічна) смерть — смерть, що наступила протягом 1 год після появи перших симптомів захворювання або суттєвого погіршення стану хворого на фоні стабільного хронічного перебігу захворювання:

• з відновленням серцевої діяльності;

• незворотна.

Зупинка серця (смерть, що настала більш ніж через 1 год після появи чи посилення симптомів захворювання):

• з відновленням серцевої діяльності;

• незворотна.

Механізм смерті:

• фібриляція шлуночків;

• асистолія;

• електромеханічна дисоціація (вказується по можливості).

V. Аритмії при нормальній або порушеній функції кардіостимуляторів різного типу

Примітка. У діагнозі треба вказати кардіохірургічні втручання та пристрої, застосовані для лікування аритмій та порушень провідності серця (із зазначенням методу та дати втручання) — катетерні (радіочастотні) деструкції, імплантації водіїв ритму та кардіовертерів-дефібриляторів, проведення кардіо-версії чи дефібриляції (вказується дата останньої) тощо.

Згідо інших класифікацій аритмії поділяються на доброякісні та злоякісні. Останні вимагають проведення негайної антиаритмічної терапії, а доброякісні — спеціального лікування не потребують. Слід відмітити, що такий розподіл аритмій є умовним.

За характером перебігу розрізняють гострі, хронічні й рецидивуючі, а також безперервно рецидивуючі пароксизмальні порушення ритму серця.

Приклади формулювання діагнозу:

1. ІХС. Стабільна стенокардія напруги, III ФК. Дифузний кардіосклероз, нестійка поліморфна шлуночкова тахікардія. СН НА стадії, діастолічний варіант,II ФК.

2. Дифузний міокардіофіброз. Передсердна пароксизмальна тахікардія. СН І стадії, II ФК.

3. Ідіопатична аритмія: персистуюча фібриляція передсердь, брадисисто- лічна форма, стан після медикаментозної кардіоверсії (дата).

Суправентрикулярні екстрасистоли

Суправентрикулярні екстрасистоли у здорових людей протягом доби зустрічаються в 43-100% і збільшуються з віком, а більше 30 за годину вони спостерігаються в 2-5% здорових людей.

До суправентрикулярних (надшлуночкових) екстрасистол відносяться:

1) синоатріальна; 2) передсердна; 3) вузлова.

За кількістю екстрасистоли розподіляються на дуплети (дві екстрасистоли підряд), триплети (три екстрасистоли підряд).

Суправентрикулярна синоатріальна екстрасистолія зустрічається рідко. При ній відбувається передчасне виникнення зубця Р такої ж форми, що і інших зубців Р синусовдго походження без змін комплексу QRS. У цьому випадку компенсаторна пауза відсутня, що відрізняє синоатріальну екстрасистолію від передсердної.

Передсердна екстрасистолія — це передчасне збудження та скорочення серця імпульсом, який знаходиться в лівому або правому передсерді.

Стандарти ЕКГ-критеріїв діагностики передсердної екстрасистолії

1. Реєструється передчасна позачергова поява зубця Р і слідуючий за ним комплекс Q-T

2. Спостерігається деформація або зміни полярності зубця Р в екстрасистолічному комплексі

3. Визначається незмінений шлуночковий комплекс QRS, схожий за формою на звичайні нормальні комплекси QRS синусового походження

4. Наявність після передсердноі' екстрасистолії неповної компенсаторної паузи

A. Передсердні екстрасистоли.

Б. Вузлова екстрасистола з одночасним збудженням передсердь і шлуночків.

B. Вузлова ПТ з одночасним збудженням передсердь і шлуночків. Г. Ортодромна АВ-реципрокна ПТ на тлі синдрому WPW.

Д. Антидромна АВ-реципрокна ПТ на тлі синдрому WPW.

Є. Фібриляція передсердь.

Ж. Тріпотіння передсердь.

Атріовентрикулярна (вузлова) екстрасистолія. Відомо, що пейсмекерською активністю характеризуються середня та нижня частина АВ-з'єднання. Ектопічний імпульс, який виникає в АВ-з'єднанні, направляється вгору і вниз по провідній системі (вгору — по передсердях, вниз — по шлуночках). Ретроградне збудження по передсердях призводить до виникнення негативного зубця Р. При екстрасистолі з одночасним збудженням передсердь і шлуночків негативний зубець Р зливається з комплексом QRS, і тому він на ЕКГ не диференціюється. У випадку виникнення екстрасистоли із АВ-з'єднання з передчасним збудженням шлуночків, а потім передсердь, на ЕКГ спочатку з'являється комплекс QRS, а потім негативний зубець Р, розміщений на сегменті ST. Шлуночковий комплекс QRS при АВ екстрасистолі частіше буває незміненим.

Стандарти ЕКГ-критеріїв діагностики екстрасистолії із атріовентрикулярного з'єднання

1. Передчасна позачергова поява на ЕКГ незміненого шлуночкового комплексу QRS, подібного за формою на інші комплекси QRS синусового походження

2. Негативний зубець Р у II, III, aVF відведеннях після екстрасистолічного комплексу QRS на сегменті ST або відсутність зубця Р (внаслідок зливання Р з комплексом QRS, в результаті чого він на ЕКГ не визначається)

3. Наявність неповної компенсаторної паузи

Прогноз переважно сприятливий: РКД показали, що суправентрикулярна екстрасистолія, на відміну від шлуночкової, не пов'язана з підвищеним ризиком виникнення РСС.

Шлуночкова екстрасистолія

При холтерівському моніторуванні ЕКГ шлуночкові екстрасистоли зустрічаються в 40-90% як у здорових, так і у хворих людей. Поширеність шлуноч-кових екстрасистол значно зростає за наявності органічних захворювань серця.

Визначення. Шлуночкова екстрасистолія — це порушення ритму серця від імпульсу, який виникає в різних ділянках провідної системи шлуночків. Джерелом шлуночкової екстрасистолії можуть бути ніжки пучка Гіса або волокна Пуркіньє. У результаті відзначених електрофізіологічних особливостей відбувається неодночасне збудження лівого і правого шлуночка. Неодночасна деполяризація шлуночків призводить до розщеплення та розширення комплексу QRS (до 0,12 с і більше), форма якого нагадує блокаду ніжки пучка Пса. Сегмент ST і зубець Т направляються в протилежну сторону основного комплексу QRS. При лівошлуночковій екстрасистолії основний комплекс QRS направлений вниз в І, aVL, V_{5 6} відведеннях і вгору — в III aVF і У₁₂ відведен-J нях. У випадку розвитку правошлуночкової екстрасистолії комплекс QRS протилежне направлення в цих відведеннях.

Для оцінки прогностичної значущості шлуночкової екстрасистолії В. Lown, j^. Wolf [1971] запропонували градації, які згодом були модифіковані М. Ryan et al- (група Лауна). За результатами холтерівського моніторування ЕКГ розрізняюсь 5 класів шлуночкової екстрасистолії:

• 0 клас — відсутність шлуночкових екстрасистол за 24 год;

• 1 клас — реєструється менше ЗО шлуночкових екстрасистол за 1 год;

• 2 клас — реєструється більше ЗО шлуночкових екстрасистол за 1 год;

• 3 клас — реєструються поліморфні шлуночкові екстрасистоли;

• 4 а клас — реєструються мономорфні парні шлуночкові екстрасистоли;

• 4 б клас — реєструються поліморфні парні шлуночкові екстрасистоли;

• 5 клас — реєструється 3 і більше підряд шлуночкових екстрасистол в межах не більше ЗО с (розцінюється як нестійка шлуночкова ПТ) (доповнення класифікації Лауном і його учнями, 1971).

Стандарти ЕКГ-критеріїв діагностики шлуночкової екстрасистолії

1. Передчасні позачергові змінені комплекси QRS

2. Значне розширення і деформація шлуночкового комплексу QRS, що складає 0,12 с і більше

3. Розміщення сегмента ST і зубця Т в екстрасистолічному комплексі дискордантно по направленню основного комплексу QRS

4. Відсутність перед шлуночковою екстрасистолою зубця Р

5. Наявність після шлуночкової екстрасистоли повної компенсаторної паузи (не завжди)

6. Інтервал зчеплення (на відміну від шлуночкової парасистолії) однаковий

Критерії діагностики функціональних шлуночкових екстрасистол

1. Відсутнє органічне захворювання серця в анамнезі

2. Амплітуда комплексу QRS складає 20 мм і більше

3. Електрична вісь серця має нормальне положення

4. Ширина комплексу QRS не перевищує 0,11 с

5. Сегмент ST і зубець Т на ЕКГ направлені протилежно (дискордантно) комплексу QRS

6. Зубці Т асиметричні

7. Алоритмія або шлуночкові екстрасистоли III—V градацій відсутні

8. Атропінова проба призводить до зменшення або зникнення екстрасистол

9. Кількість екстрасистол після фізичного навантаження не збільшується

10. Розміри та порожнини серця не збільшені, а ФВ за даними ЕхоКГ не змінена

11. Ефективне лікування спостерігається після застосування седативних засобів

Критерії діагностики органічних шлуночкових екстрасистол

1. Визначають органічне захворювання серця

2. Амплітуда комплексу QRS складає 10 мм і менше

3. Електрична вісь серця частіше зміщується вліво (рідко вправо)

4. Ширина комплексу QRS складає 0,12 с і більше (чим він більш трива- лий, тим частіше зустрічається органічне захворювання серця)

5. Комплекс QRS розщеплений або зазубрений

6. Зубець Т симетричний і має різнопланове (дискортантне) положення по відношенню до комплексу QRS, а при ішемії міокарду може мати одно- направлене (коркондантне) положення

7. Сегмент ST спочатку розміщений горизонтально, а потім направляється вгору чи вниз від ізолінії

8. Визначається алоритмія чи шлуночкові екстрасистоли III—V градацій

9. Атропінова проба не зменшує (інколи збільшує) кількість шлуночкових екстрасистол

10. Кількість шлуночкових екстрасистол після фізичного навантаження збільшується

11. Розміри та порожнини серця за даними ЕхоКГ збільшені, ФВ зменшується, ААП ефективні

Лікування екстрасистолічної аритмії проводиться за допомогою ААП.

Класифікація антиаритмічних препаратів

Клас 1. Препарати, що блокують швидкі натрієві канали

Клас 1 А. Помірне сповільнення проведення імпульсу та подовження часу деполяризації

Хінідин, Прокаїнамід (новокаїнамід), Дизопірамід (ритмілен, норпейс), Аймалін (гілуритмал)

Клас 1 В. Мінімальне сповільнення проведення імпульсу, вкорочення потен-ціала дії

Лідокаїн, Мексилетин (мексаритм), Токаїнід, Фенітоїн (дифенілгідантоїн)

Клас 1 C. Виражене сповільнення проведення імпульсу, мінімальне подов­ження часу реполяризації

Пропафенон (ритмонорм, пропанорм), Флекаїнід, Етацизин, Енкаїнід, Аллапінін, Морацизин (етмозин)