0Областное государственное бюджетное образовательное учреждение

Томский базовый медицинский колледж

Сестринская история

ведения пациента

Выполнила (а) студент (ка):

ФИО ________________________________

медсестринского отделения группы ______

Оценка ______________________________

Подпись преподавателя ________________

Томск 2012 г.

Рассмотрена и одобрена на заседании ЦМК терапии

Протокол № 11

От 08 ноября 2012 г.

Председатель ЦМК _______________

/Аникушина Е.А./

ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Наименование стационара _____________________________________________________

Отделение______________________________________ Палата №___________________

ФИО пациента_______________________________________________________________

Дата поступления _________________ Время поступления____________

Врачебный диагноз___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения____________________ Возраст______________________

Домашний адрес______________________________________________________________

Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)

Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с сопровождением медперсонала (подчеркнуть)

Субьективная часть обследования

Жалобы_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез развития заболевания (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни больного:

• место рождения__________________________________________________________

• образование_____________________________________________________________

• семейное положение_____________________________________________________

• с кем проживает в настоящее время_________________________________________

____________________________________________________________________________

• бытовые условия_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

• материальная обеспеченность______________________________________________

____________________________________________________________________________

• место работы, учебы______________________________________________________

• должность______________________________________________________________

• ранее перенесенные травмы, операции, заболевания___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• особенности питания, предпочтения, регулярность___________________________

____________________________________________________________________________

• прием жидкости, примерный объем_________________________________________

• продолжительность, суточная ритмичность сна_______________________________

____________________________________________________________________________

• использование снотворных________________________________________________

• адаптация к стрессам и условиям внешней среды_____________________________

• отношение к состоянию своего здоровья____________________________________

• дефицит знаний о здоровом образе жизни____________________________________

• дефицит знаний о своем заболевании________________________________________

Отношение к интоксикации:

• профессиональные вредности______________________________________________

• алкоголь________________________________________________________________

• наркотики______________________________________________________________

• табакокурение___________________________________________________________

• злоупотребление кофе____________________________________________________

• злоупотребление лекарственными препаратами_______________________________

Наследственность (заболевания родственников):___________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ Аллергологический анамнез:

• реакция на лекарственные препараты_______________________________________

• реакция на бытовую химию_______________________________________________

• реакция на другие аллергены______________________________________________

Сексуальная жизнь:

____ _______________________________________________________________________

Гинекологический анамнез:

• менструации____________________________________________________________

• беременности___________________________________________________________

• роды___________________________________________________________________

• аборты_________________________________________________________________

• гинекологические заболевания_____________________________________________

__________________________________________________________________________

Социально-психологическое состояние:

• положение и взаимоотношение в семье_____________________________________

_________________________________________________________________________

• положение в рабочем коллективе__________________________________________

_________________________________________________________________________

• друзья_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

• условия отдыха__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

• испытывает ли дефицит общения___________________________________________

• потребность в получении информации______________________________________

__________________________________________________________________________

• желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться_______________________

__________________________________________________________________________

• самовыражение, увлечения________________________________________________

__________________________________________________________________________

• переживания, неудовлетворенность, разочарование___________________________

__________________________________________________________________________

• оценка своего успеха в жизни, достижение цели______________________________

__________________________________________________________________________