Кардиогенный шок

Развивается у больных острым инфарктом миокарда. В основе его лежит такое значительное снижение сердечного выброса, которое не может компенсироваться повышением общего периферического сопротивления, что приводит к относительной гиповолемии с последующим развертыванием всех механизмов шока. Шок обычно развивается на фоне типичной клиники одного из клинических вариантов начала инфаркта миокарда - тяжелых ангинозных болей, астматического состояния, болей в животе, церебральных расстройств. Подтверждается диагноз инфаркта миокарда электрокардиографически, но в ряде случаев ЭКГ-изменения могут запаздывать. Признаки кардиогенного шока обычно развиваются быстро, у больных с исходной нормотонией АД падает ниже 80 мм.рт.ст. У больных с гипертензией клинические признаки шока могут наблюдаться при АД, превышающем 90 мм.рт.ст.

Выделяют три формы кардиогенного шока, разграничение которых, к сожалению, возможно ретроспективно после оценки эффекта лечебных мероприятий. Рефлекторный шок - наиболее благоприятная форма, диагноз его ставится в тех случаях, когда признаки шока исчезают после эффективного обезболивания и иногда одно-двухкратного введения вазопрессорных средств.

Аритмический шок - возникает на фоне желудочковой пароксизмальной тахикардии или атрио-вентрикулярных блокад высоких степеней, купирование аритмии приводит к исчезновению симптомов шока.

Диагноз истинного кардиогенного шока устанавливается, если обычные мероприятия (обезболивание, устранение аритмий, введение тромболитиков и антикоагулянтов) не дают благоприятного эффекта.

Лечение. Признаки рефлекторного шока устраняются эффективным обезболиванием; аритмического - купированием аритмий медикаментозными средствами, ЭИТ или электростимуляцией. Иногда эффект закрепляется однократным введением 0,25 мг норадреналина или 1,0 мл мезатона.

Если боли и нарушения ритма купированы, а признаки шока сохраняются, следует думать об истинном шоке. В этих ситуациях в терапию включаются глюкокортикоиды внутривенно капельно (гидрокортизон 30-40 мг/кг/сутки или преднизолон 30-40 мг/кг/сутки); блокаторы альфа-адренорецепторов (дроперидол 2 мл 2,5% р-ра внутривенно); переливание низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин 5-10 мг/кг, реомакродекс 5-10 мг/кг). Из симпатомиметических аминов рекомендуется введение допамина 5-10 мкг/кг/мин внутривенно или добутамина 2,5-10 мкг/кг/мин. С осторожностью применяются сердечные гликозиды (строфантин или коргликон). Есть сообщения об успешном применении при кардиогенном шоке препарата фосфокреатина - неотона.

Инфекционно-токсический шок

Возникает вследствие инфицирования кровеносного русла грамположительными и грамотрицательными бактериями. Под воздействием бактериальных токсинов происходит выход большого количества крови из активной циркуляции и скопление её в неактивных венозных бассейнах (преимущественно венах брюшной полости). Это приводит к относительной гиповолемии. Чаще шок развивается при заболеваниях, вызванных грамоотрицательными бактериями.

За исключением септического аборта бактериальный шок развивается в основном у пожилых людей. Диабет и хронические заболевания печени предрасполагают к шоку. Шок наиболее часто осложняет сепсис вследствие поражения мочеполовых органов, но может развиться у больных гнойным холециститом, тяжёлой пневмонией.

Признаки шока появляются обычно на фоне высокой температуры, ознобов. Рано бывает спутанность сознания, дезориентация. Кожа вначале может быть тёплой и сухой, но гипотензия в этот момент уже есть. В дальнейшем кожа становится холодной и влажной. Позже чем при других видах шока развивается бледность кожи и разлитой цианоз. Часто наблюдается рвота, поносы. Угнетается дыхание, нарушаются функции печени. Типичным лабораторным признаком шока является лейкопения и нейтропения, лейкопения сохраняется долго, а число нейтрофилов нарастает.

Лечение. Наряду с общими мероприятиями- нормализация ОЦК, гемодинамики, дыхания, большое значение имеет борьба с ДВС-синдромом, назначение на короткий период больших доз глюкокортикоидов, а также проведение массивной антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия.