- •Содержание
- •4. Определение тяжести сахарного диабета
- •5. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете
- •Предисловие к четвертому изданию
- •1. Определение сахарного диабета и его классификация
- •2. Диагностика сахарного диабета
- •3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации)*
- •3.2. Показатели контроля липидного обмена
- •3.3. Показатели контроля артериального давления
- •4. Определение тяжести сахарного диабета
- •5. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете
- •6. Сахарный диабет 1 типа
- •6.1. Лечение сд 1 типа
- •6.1.1. Рекомендуемые режимы инсулинотерапии
- •6.1.3. Устройства для введения инсулина
- •6.1.4. Техника инъекций инсулина
- •6.1.5. Рекомендации по питанию
- •6.1.6. Рекомендации по физической активности
- •6.2. Мониторинг больных сд 1 типа без осложнений
- •7. Сахарный диабет 2 типа
- •7.1. Лечение сд 2 типа
- •7.1.1. Рекомендации по диетотерапии
- •1. Диетотерапия больных сд 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин
- •2. Диетотерапия больных сд 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин
- •4. Диетотерапия больных сд 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин
- •7.1.2. Рекомендации по физической активности
- •7.1.3. Медикаментозная терапия
- •Характеристика пероральных сахароснижающих препаратов – см. Приложение № 4. Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при сд 2 типа
- •Основные характеристики, механизм действия и клинические эффекты:
- •7.1.4. Инсулинотерапия сд 2 типа Показания:
- •Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию необходимо:
- •Возможные схемы начала инсулинотерапии при сд 2 типа
- •Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при сд 2 типа (при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)
- •Возможные схемы интенсифицированной инсулинотерапии при сд 2 типа (при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)
- •7.2. Мониторинг больных сд 2 типа без осложнений
- •8. Обучение больных сд
- •9. Острые осложнения сахарного диабета
- •9.1. Диабетический кетоацидоз (дка, диабетическая кетоацидотическая кома)
- •Классификация дка по степени тяжести
- •Лечение
- •На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •Инсулинотерапия в режиме малых доз обеспечивает лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз:
- •Без определения рН/кщс введение бикарбоната противопоказано!
- •Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины дка).
- •9.2. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
- •Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ошибочного назначения мочегонных вместо регидратации!
- •Лечение
- •На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •Гликемию не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час, а осмолярность сыворотки - не более, чем на 3 - 5 мосмоль/л/час.
- •9.3. Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз)
- •Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств
- •Лечение
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •9.4. Гипогликемия и гипогликемическая кома
- •Лечение
- •10. Диабетические микроангиопатии
- •Диагностика
- •Этапность диагностики и лечения др
- •Лечение
- •Показания к лазеркоагуляции сетчатки
- •Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов
- •Стадии хронической болезни почек (хбп) у больных сд
- •Диагноз дн после принятия в Российской Федерации классификации хбп
- •Диагностика
- •Методы расчета скф
- •Группы риска
- •Последовательность скрининга дн
- •Лечение
- •Показания к началу заместительной почечной терапии у больных сд и хпн
- •11. Диабетические макроангиопатии к диабетическим макроангиопатиям относятся:
- •Факторы риска
- •11.1. Ишемическая болезнь сердца
- •Классификация ( воз, с дополнениями внок 2007 г.)
- •Диагностика ибс
- •Сд не является противопоказанием для проведения экг проб с дозированной физической нагрузкой!
- •Алгоритм обследования больных сд для выявления ибс
- •Эндокринолога
- •Эндокринолога Инструментальная диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •1. Коррекция дислипидемии
- •Статины - препараты первой линии для снижения уровня х-лпнп
- •Показания к назначению статинов (всегда – в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни:
- •2. Антитромбоцитарная терапия
- •3. Антиишемическая терапия
- •Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных сд с ибс
- •Острый коронарный синдром
- •Классификация окс
- •Экг диагностика
- •Риск им/смерти в ближайшее время* при окс
- •Методы достижения целевых уровней гликемии
- •Тактика инсулинотерапии у больных сд с окс
- •Пероральная сахароснижающая терапия при окс
- •Общие принципы лечения больных с окс
- •Лечение больных с высоким риском смерти/им в ближайшее время: Тромболизис, антитромботическая и антитромбоцитарная терапия
- •Хирургическая реваскуляризация
- •11.2. Сердечная недостаточность
- •Клиническая классификация хронической сердечной недостаточности (хсн)
- •Факторы риска хсн при сд
- •Диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозная терапия
- •Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных сд с хсн
- •Классификация хронических форм нарушения мозгового кровообращения
- •11.4. Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий
- •Клинические стадии хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей (классификация Фонтейна-Покровского)
- •Состояние кровотока в артериях нижних конечностей (согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2007 г.)
- •* Лодыжечно-плечевой индекс диагностика
- •Реовазография у больных сд крайне неинформативна и имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицатальных результатов вследствие присутствующей у большинства пациентов диабетической нейропатии
- •При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно
- •12. Диабетическая нейропатия
- •Классификация
- •Группы риска
- •Диагностика
- •Профилактика
- •13. Синдром диабетической стопы
- •14. Сахарный диабет и артериальная гипертензия Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления (воз, 1999)
- •Распространенность основных видов аг при сд
- •Диагностика
- •Целевое значение ад при сд
- •Лечение Немедикаментозные методы коррекции ад
- •Медикаментозная терапия артериальной гипертензии Современные группы антигипертензивных препаратов
- •Общие рекомендации по лечению больных сд с аг
- •Прямые ингибиторы ренина
- •Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
- •15. Беременность и сахарный диабет
- •Зачатие нежелательно при:
- •Ведение беременности у больных сд
- •Ведение родов при сд
- •Ведение послеродового периода при сд
- •16. Гестационный сахарный диабет
- •Скрининг и диагностика гсд
- •Лечение
- •Тактика после родов у пациентки с гсд:
- •17. Контрацепция при сахарном диабете
- •Шкала категорий использования методов контрацепции
- •Допустимость применения методов контрацепции в зависимости от состояния пациентки
- •Выбор метода контрацепции
- •Больным сд не рекомендуются следующие методы контрацепции:
- •18. Сахарный диабет у детей и подростков
- •18.1 Сахарный диабет 1 типа
- •Потребность в инсулине в детском возрасте
- •Особенности осложнений сд 1 типа у детей и подростков
- •Ограниченная подвижность суставов (опс), или хайропатия
- •18.2 Неиммунные формы сахарного диабета
- •Сахарный диабет 2 типа
- •Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации иммунореактивного инсулина (ири) и уровня гликемии натощак:
- •Скрининг детей на сд 2 типа
- •Неонатальный сд (нсд)
- •18.3 Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом
- •19. Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте
- •Особенности сд 2 типа у лиц пожилого возраста
- •1. Клинические:
- •2. Лабораторные:
- •3. Психосоциальные:
- •Критерии оптимальной компенсации сд 2 типа в пожилом возрасте
- •Лечение
- •Пероральная сахароснижающая терапия в пожилом возрасте
- •Инсулинотерапия в пожилом возрасте
- •20. Хирургические вмешательства при сахарном диабете сд определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, но не является противопоказанием к операции
- •Целевые значения гликемии в периоперационном периоде
- •Управление гликемией в периоперационном периоде
- •Алгоритм нвии
- •Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина*
- •В послеоперационном периоде нвии продолжают до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.
- •Принципы управления гликемией при малоинвазивных (лапароскопических) операциях такие же, как при операциях открытого типа.
- •Общие принципы периоперационного ведения больных сд, не относящиеся к управлению гликемией
- •21. Группы риска развития сахарного диабета 2 типа
- •Предиабет
- •Скрининг
- •Стратегия профилактики:
- •Приложение 2. Таблица хлебных единиц
- •Приложение 4. Характеристика сахароснижающих препаратов
- •Интерпретация результатов
- •Вопросник для пациентов* Инструкция
- •Возраст
- •Индекс массы тела
- •Мужчины Женщины
- •Ваш риск развития сахарного диабета типа 2 в течение 10 лет составит: Общее количество баллов Риск сд 2 Вероятность развития сд 2
- •Литература
10. Диабетические микроангиопатии
К диабетическим микроангиопатиям относятся:
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая нефропатия
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Немодифицируемые |
Модифицируемые |
Длительность СД Генетические факторы |
Гипергликемия (HbA1c) Артериальная гипертензия Дислипидемия |
Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!
10.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения.
Классификация и формулировка диагноза
Стадии ДР |
Характеристика изменений сосудов сетчатки |
Непролиферативная |
Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги. Макулопатия* (экссудативная, ишемическая, отечная) |
Препролиферативная |
Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, колебания калибра), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), более крупные ретинальные геморрагии. |
Пролиферативная |
Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния/ гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации |
Терминальная |
Образование витреоретинальных шварт с тракцией, приводящее к отслойке сетчатки. Неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукоме. |
Регресс после лазер-коагуляции по поводу пролиферативной ДР |
Остановка роста новообразованных сосудов, процесс запустевания и фиброзирования (без отслойки сетчатки) после лазерной коагуляции сетчатки. |
* - макулопатия может быть на любой стадии ДР.
Диагностика
Обязательные методы |
Дополнительные методы |
|
|
Этапность диагностики и лечения др
Мероприятия |
Кто выполняет |
Выявление групп риска |
Эндокринолог, диабетолог |
Обязательные офтальмологические методы обследования |
Офтальмолог |
Определение стадий ретинопатии |
Офтальмолог |
Выбор специфического метода лечения |
Офтальмолог |
Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии ДР
Стадия ДР |
Частота осмотра |
ДР нет |
Не менее 1 раза в год |
Непролиферативная ДР |
Не менее 2 раз в год |
Непролиферативная ДР с макулопатией |
По показаниям, но не менее 3 раз в год |
Препролиферативная ДР |
3-4 раза в год |
Пролиферативная ДР |
По показаниям, но не менее 3-4 раза в год |
Терминальная ДР |
По показаниям |
Регресс после ЛКС |
По показаниям, но не менее 3-4 раз в год |