3. Функциональные методы исследования Определение клубочковой фильтрации

Главными параметрами экскреторной функции почек являются скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и почечный плазмоток (ПП). Для измерения ПП можно использовать парааминогиппуровую кислоту, которая свободно фильтруется и не реабсорбируется в канальцах. Также высчитывается введенное в кровь вещество в крови и моче. На практике исследование ПП мало применим. В последние годы также используют радиоактивные вещества (¹³¹ I – гиппуран). Определение СКФ основано на измерении клиренса. Клиренс любого вещества – это количество плазмы в мл, которое полностью очищается от данного вещества в единицу времени (мин). Вещество, которое выделяется только путем фильтрации, не подвергаясь реабсорбции и секреции, может быть идеальным для оценки СКФ. Таким веществом является инулин. Точное значение СКФ можно получить, рассчитав клиренс инулина (золотой стандарт). Однако из-за инвазивности и дороговизны метод на практике не применяется. На практике используется расчет клиренса эндогенного креатинина (К_кр) по объему мочи, собранной за определенное время (за сутки, за 2 часа) с вычислением скорости мочеотделения в мл/мин.

U_кр x V

К_кр= ^{_________________}, где U_кр и P_кр = концентрация креатинина в моче и плазме

P_кр V – минутный диурез.

Требованием к проведению пробы является достаточное количество мочи, собранной за определенный промежуток (2-3ч или суточная моча) с минутным диурезом не менее 1,5-2 мл/мин, чтобы пренебречь величиной остаточной мочи. Проба дает неверные результаты у урологических больных с застойными явлениями в мочевой системе.

Поскольку некоторое количество креатинина секретируется в канальцах почек, СКФ, вычисленная по клиренсу креатинина, оказывается несколько завышенной. Из-за частых технических ошибок (влияние красящих веществ в моче), неудобства точного сбора мочи за определенный отрезок времени с достаточным диурезом, в последние годы этот метод также стал применяться реже.

В последние 10 лет во всем мире скорость клубочковой фильтрации чаще всего определяется по формуле Шварца у детей и Кокрофта-Голта у взрослых. Расчетные методы особенно удобны в амбулаторных условиях и для динамического наблюдения за функцией почек и стадией хронической болезни почек (ХБП) (рис.7).

Формула Шварца:

40^* х рост (см)

СКФ (мл/мин) = ^{_____________________________________}

сывороточный. креатинин (мкмоль/л)

^* - Коэффициент «40» может варьировать в зависимости от возраста (табл. 6)

Таблица 6. Зависимость коэффициента от возраста детей при расчете СКФ

Возраст	Коэффициент при креатинине, выражаемом в:
	мкмоль/л	мг/дл
Новорожденные	33-40	0,45
Препубертатный период	38-48	0,55
Постпубертатный период	48-62	0,7 (мальчики)

Формула Кокрофта-Голта:

(140-возраст (г) х вес (кг) х Коэф. (для муж.-1,23, для жен.-1,05)

СКФ (мл/мин) = ^{________________________________________________________________________________________}

сывороточный креатинин (мкмоль/л)

Формулы неприменимы при истощении (выраженном снижении мышечной массы) и диспропорциональном маленьком росте. Формула Кокрофта-Голта с учетом возраста и массы тела неприменима у детей младше 12 лет. Тем не менее, формулы удобны при обследовании больных хроническими прогрессирующими болезнями почек для оценки динамики СКФ (табл.3). По сравнению с определением уровня креатинина расчетные методы более информативны и обладают достаточной точностью, за исключением терминальных стадий ХБП.

Рисунок 7 наглядно показывает важность расчета СКФ. При одном и том же уровне креатинина, СКФ значительно снижена у женщины, тогда как у атлета с развитой мускулатурой она в норме.

Имеются и другие методы определения СКФ (по цистатину С, радиоизотопные методы, расчетный метод MDRD 1 и 2), которые могут использоваться в отдельных случаях.

В норме СКФ равняется 90-130 мл/мин. У новорожденных СКФ низкая (20-30мл/мин), после 4-недельного возраста повышается до 70 мл/мин и к концу первого года жизни достигает уровня СКФ взрослых (табл.7).

Таблица 7. Нормативы сывороточного креатинина, цистатина С и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в зависимости от возраста (важно узнать в своей лаборатории метод определения и разработать собственные нормативы) [по данным Filler G. с соавт., Clin Chem. (1997) 43:1077-1078].

Возраст	Креатинин		Цистатин С, мг/л	СКФ, мл/мин/1.73м2
	мкмоль/л	мг/дл
3 дня	80-130	0,8-1,5	1.2-2,4	20-30
7 дней	30-40	0,4-0,6	1.0-2,2	20-30
1 мес – 1 год	25-40	0,4-0,6	0.8-1.6	70-100
2-8 лет	40-60	0,5-0,7	0.6-1.4	90-130
9-18 лет	50-80	0,6-0,9	0.6-1.4	90-130