Причины и классификации опп

По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы: преренальное, ренальное и постренальное. К их развитию могут привести множество причин ( рис. 1).

Острое почечное повреждение

Преренальное

Ренальное

Постренальное

Уменьшение ОЦК:

- Кровотечения

- Рвота и диарея

- Почечные потери

- Потери в «третье пространство»

Снижение сердечного выброса

Системная вазодилятация

Почечная вазодилятация

Сосудистые:

- Васкулиты

- Тромботи

ческая микро

ангиопатия

- Злокачес

твенная гипертензия

Острый ТИН

ОТН

Обструкции:

- Мочевого пузыря

- 2-х сторонние мочеточниковые (врожденные, камни, новообразо

вания)

- Внутри

канальцевая

Острый ГН

Ишемический

Нефротоксический

Эндогенный:

- Гемоглобинурия

- Миоглобинурия

- Миелома

- Внутриканальцевые кристаллы

Экзогенный:

- Нефротоксические лекарства

- Рентгенконтрастные вещества

- Соли тяжелых металлов

- Этиленгликоль и др

Рисунок 1.Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины обусловливают большинство ОПП. Они составляют превалирующую часть (50-60%) ОПП. Причины и тяжесть ОПП во многим зависят от уровня развития экономики и медицинской помощи. Спектр причин ОПП в развитых странах за последние десятилетия изменился в связи с внедрением новых диагностических и терапевтических мероприятий (т.н «госпитальное» ОПП). В последние 30 лет увеличилась доля случаев тяжелого ОПН, нуждающихся в диализной терапии. Преренальное ОПП может возникать у пациентов с гиповолемией (уменьшение объема циркулирующей крови - ОЦК) или нормо-гиперволемией (недостаточное наполнение артерий) (рис.2).

Преренальное ОПП

Уменьшение ОЦК

- Кровотечения:

травмы, операции, ЖКК, акушерско-гиекологические;

- ЖК потери: рвота, диарея;

- Почечные потери: индуцированные диуретиками, осмотический диурез, несахарный диабет, надпочечниковая недостаточность;

- Потери через кожу и слизистые: ожоги, гипертермия и др.;

- Потери в «третье пространство»: перитонит, панреатит, краш-синдром,гипоальбуминемия.

Снижение сердечного выброса

- Болезнь миокарда, сосудов, перикарда или проводящих путей;

- Легочная гипертензия, легочная эмболия, ИВЛ

Системная вазодилятация

- Лекарства: антигипертензивные, радиоактивные, анестетики, высокие дозы любых препаратов;

- Сепсис;

- Печеночная недостаточность;

- Анафилаксия.

Внутрипочечные вазомоторные изменения

- Норэпинефрин;

- Эрготамин;

- НСПВП;

- Ингибиторы АПФ, БРА;

- Болезни печени;

- Сепсис;

- Гиперкальциемия;

- Реноваскулярные болезни;

- Действие рентгенконтрастных

препаратов.

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

Истинное уменьшение ОЦК или гиповолемия развивается вследствие кровотечений, рвоты, диареи, при ожогах, усиленном диурезе после диуретиков, при осмотическом диурезе (глюкозурия), также состояниях с перераспределением объемов жидкости организма (секвестрация внеклеточной жидкости или потеря в «третье пространство»), возникающих при перитоните, панкреатите, тяжелой гипоальбуминемии, синдроме системного воспалительного ответа.

Недостаточное накопление артерий – это состояние с нормальным или даже повышенным ОЦК, но когда циркуляторные факторы не в состоянии поддерживать адекватную перфузию почек. Такой вариант преренального ОПП развивается вторично у пациентов с заболеваниями сердца с уменьшением сердечного выброса. Периферическая вазодилятация при сепсисе, почечной недостаточности, анафилактическом шоке и вследствие антигипертензивных, анестетических препаратов может привести также к преренальной азотемии. Специфическая форма преренального ОПП – гепаторенальный синдром (ГРС) развивается у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Выделяют 2 типа. ГРС 1 типа наиболее тяжелый развивается стремительно и без трансплантации печени смертность в течение 3 месяцев составляет 90% (Р.Шрайер, 2009). ГРС 2 типа развивается у пациентов с рефрактерным асцитом и прогрессирует медленно.

При внутрипочечных гемодинамических нарушениях, развивающихся вследствие различных препаратов, преренальное ОПП возникает из-за двух воздействий: сужения афферентных артериол (преклубочковое воздействие) или расширения эфферентных артериол (постклубочковое воздействие) (рис.2).

При преренальном ОПП снижение клубочковой фильтрации не сопровождается структурными или клеточными повреждениями почек. Преренальное ОПП обратимо при разрешении состояний, которые привели к гипоперфузии почек.

Ренальное ОПП развивается на фоне нарушений внутри самой почки. Причинами ренального ОПП могут быть сосудистые, клубочковые, интерстициальные или канальцевые нарушения, а также они могут быть первичными и вторичными на фоне системных заболеваний. Течение ОПП в этих случаях не зависит от внепочечных факторов (например, коррекция гиповолемии, устранение обструкции и т.д).

Сосудистые причины:

К поражениям сосудов крупного и среднего калибра относятся:

• Окклюзия почечных артерий (тромбозы, эмболии, пережатие во время операции)

• Прием иАПФ при наличии 2-сторонних реноваскуярных заболеваний

• Холестериновые эмболии

• Тромбоз почечных вен

• Узелковый периартериит

Заболевания с вовлечением мелких сосудов:

• Тромботическая микроангиопатия (ТМА) в виде гемолитико-уремического синдрома (ГУС) или тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП)

• Атероэмболическая болезнь

• Почечный криз при склеродермии

• Злокачественная гипертензия

• ТМА у беременных (ГУС, ТТП и HELLP-синдром – гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов).

Клубочковые причины или гломерулярные заболевания многочисленны. Часто ОПП может развиться в дебюте гломерулонефрита. Азотемия, наблюдающая в составе нефритического синдрома у пациентов с острым постинфекционным нефритом (ОПИГН) быстро проходит. Но в ряде случаев при ОПИГН, также при других первичных и вторичных ГН (волчаночный, IgA-ГН, системные васкулиты, синдром Гудпасчера и др.) развиваются быстропрогрессирующие ГН с образованием полулуний в клубочках и быстрым ростом гиперкреатининемии.

Интерстициальные причины. Острым повреждением сопровождается острый интерстициальный нефрит (ОИН) или острый тубулоинтерстициальный нефрит. ОИН чаще развивается на фоне гиперчувствительности к лекарственным препаратам, также может быть следствием инфекционных заболеваний.

Более 100 препаратов может вызвать ОИН. Наиболее частые из них: антибиотики, диуретики, НПВП, противосудорожные, аллопуринол. Инфекции, вызывающие ОИН  бактериальные (стафилококки, стрептококки), вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра), туберкулез.

Канальцевые причины. Внезапное снижение СКФ может быть обусловлено повреждением проксимальных канальцев вследствие 2 причин: ишемии или воздействия нефротоксинов. Долгое время время этот вид ОПП обозначали «острый тубулярный некроз (ОТН)». При этом гистологические изменения в виде некроза могут быть незначительными и могут преобладать отек, вакуолизация, потеря щеточной каемки и др.

Ишемический ОТН развивается после тех же причин , как при преренальном ОПП. Особенно часто ОТН может возникать после сепсиса или геморрагического шока.

Нефротоксический ОТН чаще развивается вследствие аминогликозидных антибиотиков, амфотерицина В и рентгенконтрастных веществ. Также токсический ОТН наблюдается при применении ацикловира, противоопухлевых препаратов (цисплатин), воздействии органических красителей (тетрахлорид углерода), этиленгликоля (антифриз).

Наряду с экзотоксинами ряд эндотоксинов могут поражать канальцы. Это  миоглобин (при рабдомиолизе), гемоглобин (при переливании несовместимой крови, при острой малярии) и мочевая кислота (синдром лизиса опухоли или острая уратная нефропатия).

Постренальное ОПП развивается при нарушении оттока мочи вследствие обструкции мочевыводящих путей, обоих мочеточников, мочевого пузыря или уретры. У детей ОПП может возникать при наличии врожденных аномалий (клапан задней уретры), обструкции мочевых путей камнями, опухолевым процессом. К группе высокого риска постренального ОПП относятся пожилые мужчины, страдающие гипертрофией или раком предстательной железы. Причинами обструкции могут быть камни, сгустки крови, отторгающиеся некротизированные сосочки, опухоли, ретроперитонеальный фиброз, случайное повреждение мочеточников во время операции, стриктуры уретры.

В настоящее время различают 2 формы ОПП: внебольничное и госпитальное.

Внебольничное ОПП чаще обусловлено преренальными (70%) и постренальными (17%) причинами и общая смертность среди них составляет 15%. При госпитальном ОПП риск смерти выше. Около 40% госпитального ОПП обусловлено ОТН, 15%  лекарственными препаратами, 10% рентгенконтрастными препаратами и 5%  НПВП. В отделениях реанимации большинство ОПП развивается вследствие ОТН (76%), меньше (18%)  преренального происхождения (Р.Шрайер, 2009). ОТН в отделении реанимации часто многофакторный и является одним из проявлений синдрома полиорганной недостаточности.