Заключний клінічний діагноз і його обґрунтування.

У даному розділі діагностична версія має бути по можливості повно розкрита і підтверджена, оскільки від правильно встановленого діагнозу залежатиме і вибране лікування.

Вкажіть, які саме дані обстеження підтвердили ваш попередній діагноз, які уточнили форму, фазу, ступінь активності і ускладнення. Цілком можливо, що діагностичне уявлення після дообстеження довелося переглянути на користь іншого діагнозу.

Обґрунтування остаточного діагнозу потрібно написати, повторивши аналіз скарг, даних анамнезу захворювання і життя, даних об'єктивного огляду, і доповнивши тими даними обстеження, які його підтвердили. Під час обґрунтування клінічного діагнозу наводиться посилання на попередній діагноз і диференційну діагностику; далі використовується дані додаткових методів дослідження, які підтверджують це захворювання. Необхідно роздільно проводити обґрунтування основного, супутніх захворювань і ускладнень, обґрунтовуючи кожне положення діагнозу.

Розгорнутий клінічний діагноз формулюється у відповідності з вимогами класифікацій, затверджених МОЗ України або з’їздами лікарів. У діагнозі відображають наступні розділи:

• Етіологію (якщо вона відома);

• Клінічний (клініко-морфологічний) варіант хвороби;

• Фазу (ремісія або загострення);

• Стадію перебігу;

• Окремі найбільш виразні синдроми (результат включення у патологічний процес різних органів і систем);

• Ускладнення.

Приклад формулювання даного розділу можна представити таким чином:

• На підставі скарг хворого на постійну задишку при ходьбі, відділення слизово-гнійної мокроти вранці протягом останніх 3 років;

• На підставі даних анамнезу: вказівка на наявність протягом 15-ти років хронічного обструктивного бронхіту із загостреннями до 3-4 раз на рік;

• Наявністю таких проявів, виявлених при огляді: горизонтальне положення, дифузний теплий ціаноз, пульсація шийних вен, надчеревна пульсація, акцент II тону над легеневою артерією, синдрому правошлуночкової недостатності – тахікардії, задишки, позитивного симптому Плеша, гепатомегалії, периферичних набряків.

• На підставі даних обстеження: еритроцитоз в периферичній крові, даних рентгенологічного дослідження: у прямій проекції по лівому контуру збільшення II дуги серцевої тіні, в правому бічному положенні – conus pulmonalis; враховуючи ознаки гіпертрофії правого шлуночка за ЕКГ, і дані ЕХО КС: гіпертрофія правих відділів серця; показники функції зовнішнього дихання (ОФВ1 = 28%).

Можна зробити висновок про наявність у хворого: ХОЗЛ IV стадії, переважно бронхітичний тип, загострення середнього ступеня важкості.

Ускладнення: дихальна недостатність III ст., хронічне легеневе серце, декомпенсація, IV ФК по NYНА.

Невідкладні стани.

Наводяться всі можливі невідкладні стани (синдроми), які можуть виникнути у даного хворого, необхідно дати коротку клінічну характеристику кожного стану і невідкладну допомогу при них.