Попередній діагноз і його обґрунтування.

Попередній діагноз ставиться на основі скарг, анамнезу і об’єктивних даних, безпосередньо підтверджуючих наявність даного захворювання (використовується тільки ті ознаки, які характерні для хвороби), враховується й ефективність терапії що

проводиться. По можливості в діагнозі відображаються й обґрунтовуються форма, фаза, стадія, перебіг захворювання та т.п. Обґрунтування основного, супутніх (терапевтичних) захворювань і ускладнень проводяться роздільно.

Необхідно виділити суб’єктивні та об’єктивні симптоми, сформулювати синдроми і встановити нозологічний діагноз.

Діагноз повинен містить в собі:

• Основне захворювання, яке стало причиною госпіталізації;

• Ускладнення, яке зумовлене основним захворюванням;

• Функціональний діагноз основного захворювання, який повинен відображати стан функції ураженого органа: компенсацію або декомпенсацію, ступінь її.

• Супутнє захворювання, яке патогенетично не пов’язане з основним;

• Ускладнення, зумовлене супутнім захворюванням;

• Функціональний діагноз супутнього захворювання.

Обґрунтування попереднього діагнозу потрібно написати на підставі аналізу скарг, даних анамнезу захворювання і життя, даних об'єктивного огляду за наступними пунктами:

• перерахувати скарги, що дозволяють зробити висновок про переважне ураження того або іншого органу або системи (наприклад, типовий больовий синдром, наявність лихоманки, задишки і так далі)

• перерахувати дані анамнезу захворювання, по яких можна зробити висновок про передбачуваний діагноз (наприклад, вказівка на раніше перенесений інфаркт міокарду, аналіз наявних електрокардіограм, вказівка на перенесену ниркову коліку, вказівку на виконану операцію, і так далі)

• перерахувати дані анамнезу життя, що дозволяють припустити чинники даного захворювання (наприклад, обтяжений сімейний анамнез, наявність професійних впливів, шкідливих звичок – зловживання алкоголем, і так далі)

• перерахувати дані об'єктивного дослідження, що виявили відхилення від норми у фізикальному статусі, або будь-які симптоми (наприклад, наявність ожиріння, кардіомегалії, хрипів у легенях, ціанозу і так далі), що дозволяють припустити дане захворювання

• окрім формулювання діагнозу основної нозологічної форми необхідно привести дані, по яких можна конкретизувати діагноз зі вказівкою стадії і форми перебігу хвороби, фази, ступені активності, ступені функціональних порушень і так далі

• перерахувати дані, що свідчать про наявність ускладнень даного захворювання

• сформулювати діагноз супутньої патології, яка може зробити вплив на наявне основне захворювання.

Приклад формулювання даного розділу можна представити таким чином:

• На підставі скарг на тривалий дискомфорт в правому підребер'ї, періоди синхронного знебарвлення випорожнень і потемніння сечі, епізодичне шкірне свербіння і жовтявість шкіри і слизових оболонок, сонливість вдень і безсоння ночами

• На підставі даних анамнезу захворювання: відомий хворому факт (із слів лікарів) збільшення печінки, вказівок на перенесену операцію холецистектомії 10 років тому, попередню госпіталізацію з приводу гастродуоденальної кровотечі

• На підставі даних анамнезу життя: зловживання алкоголем, незадовільне живлення і соціальні умови життя

• На підставі даних огляду: асцит, периферичні набряки, спленомегалія, розширення підшкірних вен на животі «голова Медузи», іктеричність шкіри і склер, наявність судинних зірочок і пальмарної еритеми.

• Можна сформулювати попередній діагноз: цироз печінки алкогольної етіології.

• Дані, що свідчать про портальну гіпертензію: асцит, спленомегалія, «голова Медузи», вказівка на кровотечу.

• Дані, що свідчать про жовтяницю: шкірне свербіння, іктеричність шкіри і склер, знебарвлення випорожнень і потемніння сечі.

• Дані, що свідчать про печінкову енцефалопатію: безсоння, неадекватне відношення до свого захворювання.

• Дані, що свідчать про печінкову недостатність: наявність пальмарної еритеми, судинних зірочок

• Супутня патологія: стан після холецистектомії, хронічний панкреатит