Міністерство охорони здоров’я України

Запорізький державний медичний університет

Кафедра загальної практики – сімейної медицини

Рекомендації і вимоги щодо оформлення навчальної історії хвороби Запоріжжя 2013

Оформлення титульного листа

Запорізький державний медичний університет

Кафедра загальної практики – сімейної медицини

Завідувач кафедри

загальної практики – сімейної медицини

д.мед.н. Михайловська Н.С.

викладач, ас. Шальміна М.О.

Куратор:____________________

студент____курсу____групи,

I медичного факультету,

спеціальність «Стоматологія»

Початок курації:_____________

Закінчення курації:___________

Історія хвороби

______________________________________

(П.І.П. хворого)

Клінічний діагноз

Основне захворювання:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ускладнення основного захворювання:

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Супутнє захворювання:

____________________________________________________________________________________________________________________________

Оформлення паспортної частини

Паспортні дані хворого

Прізвище__________________________________________________________________

Ім’я_______________________________________________________________________

По-батькові________________________________________________________________

Стать _____________________________________________________________________

Вік _______________________________________________________________________

Сімейний стан______________________________________________________________

Освіта_____________________________________________________________________

Місце роботи, навчання _____________________________________________________ __________________________________________________________________________Домашня адреса____________________________________________________________

Надходження планове або екстрене____________________________________________

Час надходження в стаціонар (рік, місяць, дата, година)___________________________

Профіль відділення _________________________________________________________

Дата виписки_______________________________________________________________

Опитування хворого.

Скарги. Спочатку хворому дають можливість відповісти на питання «що Вас турбує». Під час відповіді необхідно тактично корегувати його розповідь, уточнювати деталі, аналізувати скарги, а потім активно опитувати за системами. Під час аналізу скарги ділять на «головні», які викликані основним захворюванням («Основним» вважається те захворювання, яке призвело до звернення за лікарською допомогою або до розвитку тяжкого стану або ускладнення. «Другорядним», або «супутнім», усі інші захворювання, що на них страждає хворий на момент дослідження).

Скарги, отримані при уважному розпиті, допомагають формуванню попереднього уявлення про діагноз.

Приклад 1. Хворий Н., 45 років вперше відчув біль стискаючого характеру за грудиною, з’явилася вона у спокої, віддавала в IV і V пальці лівої руки і шию, тривала біля 5 хвилин, після прийому нітрогліцерину біль пройшла протягом 2 хвилин. Вірогідний діагноз: «стенокардія»

Приклад 2. Хворий М., 56 років, захворів гостро з раптової лихоманки до 38.5*С, що не проходить від прийому жарознижуючих, з ознобом, кашлем з гнійною мокротою, опісля два дні – приєдналися болі в правій половині грудної клітки, що посилюються на вдиху, задишка при розмові. Останнє стало приводом для виклику дільничного лікаря. Вірогідний діагноз «позалікарняна пневмонія».

Анамнез захворювання (Anamnesis morbi): цей розділ історії хвороби містить відомості про симптоми хвороби в динаміці їх появи та розвитку. Відомості про симптоми необхідно одержувати не тільки безпосередньо від хворого під час розпитування, але із медичної документації хворого (попередні історії хвороби, амбулаторні картки, витяги, аналізи і т. д.).

У випадку, якщо хворий страждає на кілька захворювань, спочатку викладається анамнез основного захворювання, а потім кожного із супутніх захворювань. Анамнез хвороби дає терапевту близько 80% діагностичної інформації.

Анамнез життя (Anamnesis vitae): використовується для з’ясування причин та умов виникнення наявного захворювання. У цьому розділі оцінюється розвиток у дитинстві. Перенесені захворювання. Спадковість. Професійний анамнез. Гінекологічний анамнез. Алергологічний анамнез. Шкідливі звички. Традиційно хворі обпитуються на туберкульоз та венеричні захворювання у себе та в оточенні. Сімейний анамнез: стан здоров’я близьких родичів, наявність у них захворювань.