Заключительный эпикриз, прогноз.

Больной З.А.А., 39 лет, поступил в терапевтическое отделение 26.08.2013 года по направлению из поликлиники № 1, где проходил медицинский осмотр, во время которого у него впервые зафиксировали подъём АД до 150/100 мм рт.ст. Подъём АД сопровождался чувством тяжести в голове, слабостью, недомоганием. Больной самостоятельно уровень АД никогда не контролировал, хотя подобные проявления иногда имели место быть. Был поставлен предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь I – II степени.

При опросе стало известно о наличии у больного вредной привычки, а именно курения в течение 21 года, об отсутствии раннего сердечно – сосудистого анамнеза. При проведении объективного обследования было выявлено абдоминальное ожирение (объём талии = 115 см.), каких-либо других видимых патологий органов и систем выявлено не было.

Были проведены дополнительные исследования. Данные липидограммы показали повышение уровня общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПОНП и понижение ХС ЛПВП, а также высокий индекс атерогенности, что характеризует наличие у больного дислипидемии II Б по Фредриксону. ЭКГ показала нагрузку на левый желудочек, ГЛЖ не выявлена. Проведённая ЭХО – КГ показала незначительную митральную и трикуспидальную регургитацию, при этом объём левого предсердия и индекс массы миокарда левого желудочка находятся в пределах нормы, что исключает ГЛЖ. При УЗИ БЦА была обнаружена атеросклеротическая бляшка синуса ОСА справа, что является подтверждением вовлечения в патологический процесс органа-мишени, а именно сосудов и является критерием II стадии течения гипертонической болезни. При проведении суточного мониторирования АД были зафиксированы подъёмы до 163/134 и 163/116 мм рт ст, что даёт основание думать о II стадии гипертонической болезни.

На основании всех полученных данных выставлен клинический диагноз основного заболевания: Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, риск 3 (курение, абдоминальное ожирение, дислипидемия II Б по Фредриксону, атерома ОСА справа).

Больному были назначены: Аторвастатин по 10 мг на ночь, Престариум по 5 мг вечером, магнитотерапия на шейную область, Д`Арсанваль на шейно-воротниковую область, гидромассаж, массаж шейного и грудного отдела, ЛФК. Лечение больной получал, переносил хорошо. Состояние больного, после проведённого лечения, улучшилось: исчез дискомфорт, чувство тяжести в голове, слабость, недомогание, уровень давления находился в пределах нормы.

Прогноз: при постоянном приёме лекарственных препаратов, необходимой корректировке их дозы, соблюдении рекомендаций, снижении действия факторов риска или их исключении, прогноз для данного больного достаточно благоприятный (улучшение состояния, стабильное течение гипертонической болезни, отсутствие кризовых ситуаций).

Рекомендации:

1. Диспансерное наблюдение у терапевта по месту жительства.

2. Снижение массы тела (ИМТ < 25 кг/м²).

3. Отказ от курения.

4. Рациональный режим труда и отдыха.

5. Регулярная физическая динамическая нагрузка по 30 – 40 минут не менее четырёх раз в неделю, либо быстрая ходьба не менее 3 км в день.

6. Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, включая соль в составе продуктов.

7. Изменение питания с увеличением потребления растительной пищи (3 порции овощей и 2 порции фруктов ежедневно). Напитки - некрепкий чай, кофе некрепкий натуральный с молоком, отвар шиповника, сладкие фруктово-ягодные и овощные соки, квас, минеральные воды. Хлебные изделия - хлеб бессолевой ржаной и пшеничный, лучше из муки грубого помола, хрустящие хлебцы, сухари, печенье и другие изделия из несдобного теста. Молоко и молочные продукты - молоко и творог, кефир, простокваша, ацидофилин, кумыс, неострые сорта сыра, резко ограничиваются сметана, сливки, мороженое. Жиры - преимущественно растительные (до 30 г в день), животные – ограничить. Яйца и яичные блюда - белковые омлеты, цельные яйца (2-3 штуки в неделю). Супы - преимущественно овощные (борщи, щи, свекольники), крупяные, молочные, фруктовые, разрешается нежирный мясной суп 1 раз в неделю. Блюда из мяса и птицы - мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица, кролик, печень, постная свинина) в отварном или запеченном (после предварительного отваривания) виде. Блюда из рыбы - нежирная рыба (треска, окунь, навага, карп, щука и др.) в отварном или запеченном (после отваривания) виде. Крупяные и макаронные изделия - различные рассыпчатые и полувязкие каши, пудинги из овсяной, гречневой, рисовой, пшенной круп, из макарон и вермишели. Витамины - сырые овощные и некислые ягодные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей. Особенно рекомендуются овощи, фрукты и ягоды в сыром виде, богатые солями калия (изюм, чернослив, курага, персики, бананы, ананасы, шиповник, картофель, капуста, баклажаны), а также продукты, богатые солями магния (соя, овсяная, гречневая, пшенная крупы, грецкие орехи, миндаль, отруби), продукты моря. Запрещаются: жирное мясо, крепкие мясные бульоны, мозги, внутренности, икра, сало, крем, сдоба, соленые, жирные закуски, крепкие чай и кофе, какао, шоколад, алкогольные напитки.

8. Умеренность в еде. Пища в течение дня должна быть равномерно распределена (не менее 4-5 приемов в день), последний прием пищи не обильный, не позднее чем за 2 часа до сна.

9. Ежедневное измерение АД и ЧСС (САД <140 мм рт ст, ДАД < 90 мм рт ст, ЧСС < 80 уд/мин).

10. Избегать эмоционального перенапряжения.

11. Контроль липидограммы каждые 6 месяцев(ХС < 5 ммоль/л, ХС ЛПНП < 3 ммоль/л).

12. Контроль УЗИ БЦС, ЭКГ, ЭХО – КГ через 1 год.

13. Лекарственная терапия:

– Аторвастатин 10 мг 1 раз в сутки утром постоянно;

– Престариум 4 мг 1 раз в сутки утром постоянно, под контролем АД и ЧСС, при необходимости обратиться к терапевту для корректировки дозы;

– Индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки утром постоянно.