Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Алтайский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра дерматовенерологии

Зав. кафедрой, доцент, д.м.н. Кондратьева Ю.С.

Клиническая история болезни

Больной: В.М.Д. , 53 года.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Вульгарный псориаз гладкой кожи, прогрессирующая стадия, зимний тип. Псориатическая ониходистрофия.

Преподаватель: ассистент, к.м.н. Иванова Ю.А.

Куратор: студентка 425 группы Хуторная Е.С.

Барнаул, 2013

Паспортные данные.

Ф.И.О.: В.М.Д.

Пол: мужской.

Возраст: 53 года.

Место жительства: Алтайский край.

Место работы: НИИ садоводства Сибири им. М.А.Лисавенко.

Аллергические реакции: нет.

Дата поступления: 23.10.2013 года.

Период курации: 24.10.2013 – 30.10.2013 г.

Диагноз при поступлении: Псориаз гладкой кожи.

Диагноз клинический: Вульгарный псориаз гладкой кожи, прогрессирующая стадия, зимний тип. Псориатическая ониходистрофия.

Диагноз заключительный: Вульгарный псориаз гладкой кожи, прогрессирующая стадия, зимний тип. Псориатическая ониходистрофия.

Жалобы.

На множественные высыпания на коже рук, ног, туловища, количество которых увеличивается. Шелушение высыпаний, незначительный зуд. Жалоб со стороны других систем органов нет.

Anamnesis morbi.

Больным считает себя с 2009 – 2010 года, когда впервые появились высыпания небольших размеров, плоские, красно-розового цвета на коже рук и ног, с шелушением в центре, которые имели тенденцию к распространению и сливались в бляшки. Данные высыпание сопровождались незначительным зудом. Больной обратился к дерматологу, было проведено лечение, давшее положительные результаты: зуд, высыпания, шелушение исчезли.

Около года назад вновь возникли незначительные высыпания на внутренних поверхностях голеней, не сопровождающиеся субъективными ощущениями, больной обратился к терапевту, лечения назначено не было. В течение последующего времени высыпания то проходили, то возникали вновь на голенях, кистях. В сентябре этого года высыпания резко усилились, стали множественными, распространенными, сливающимися, с шелушением, появились на туловище, стали сопровождаться незначительным зудом. Больной обратился в ККВД и был госпитализирован. Начало заболевания, а также настоящее обострение, больной ни с чем не связывает.

В настоящее время, на второй день пребывания в стационаре, состояние больного без значительных изменений.

Anamnesis vitae.

Родился и проживает в Алтайском крае.

Родился доношенным, травм при рождении не было. Рос и развивался нормально. В школу пошел в 7 лет, обучение проходило нормально.

Профессиональным спортом не занимался.

Бытовой анамнез. Живет в гражданском браке. Есть двое детей. Социально – бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное (3-4х разовое), полноценное.

Перенесенные заболевания. Врожденных аномалий нет. Детские заболевания: Ветряная оспа (о других не знает). Вирусный гепатит, венерические заболевания – отрицает. В 2008 году была операция по поводу Tbc.

Вредные привычки. Курит более 30 лет, количество в среднем в сутки – 1 пачка (20 сигарет). ИК = 30 пачка/лет. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций не наблюдалось.

Гемотрансфузии. Отрицает.

Профессиональный анамнез. Работает в НИИ садоводства Сибири им. М.А.Лисавенко, профессиональных вредностей нет.

Наследственность. В отношение кожных и других заболеваний не отягощена.

Status praesens communis.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение в постели активное, выражение лица обычное. Зрение и слух в норме. Телосложение правильное, конституция нормостеническая (эпигастральный угол 90 градусов), масса тела 75кг, рост 185см. ИМТ = 22. Соответствует действительному возрасту. Оволосение по мужскому типу. Подкожно – жировая клетчатка выражена плохо, безболезненная, без включений. Отёков нет. Вены нижних конечностей не изменены. Глазные яблоки в норме, конъюнктива розовая, склеры белые. Зрачки равномерные, на свет реагируют. Углы рта симметричные. Язык нормальных размеров, с беловатым налетом, не обложен.

Миндалины слегка выступают из-за нёбных дужек. Пульсация сосудов шеи не видна. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпируются поднижнечелюстные лимфоузлы: 1 слева, диаметром около 6 мм, 2 справа, диметром около 5 мм, округло – овальной формы, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянный с окружающими тканями и между собой. Затылочные, задние шейные, околоушные, средние шейные, передние шейные, подбородочные, под- и надключичные, подмышечные, грудные, плечевые, паховые, подколенные группы лимфоузлов не пальпируются.

Скелетные мышцы достаточно выражены, тонус и функция не изменены, болезненности при пальпации нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, безболезненны, цвет кожи над суставами не изменён.