Вінницький медичний університет ім. М. І .Пирогова, кафедра травматології, ортопедії та ХЕС

Зав. кафедрою:

Асистент:

Історія хвороби

 ( Пр., Ім."я, по батькові хворого )

Клінічний діагноз:  основне захворювання

супутнє захворювання

ускладнення

Початок курації:

Кінець курації:

Куратор: ст.___5_____ курсу____61б___ групи

Перша сторінка:

Загальні відомості про хворого

1.1.        Прізвище, ім."я по батькові – Швець Наталя Павливна

1.2.        Вік – 25 років

1.3.        Професія - домогосподарка

1.4.        Адреса – район Ямпільський,село Русе

1.5.        Діагноз закладу, який направив хворого закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.

1.6.        Діагноз, який встановлено при поступленні в клініку закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.

1.7.        Клінічний діагноз: закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.

1.8.        Дата поступлення 25.09.13

1.9.        Дата і назва операції

1.10.     Дата виписки

1.11.     Наслідок

2. Скарги хворого: (при поступленні і на момент ку рації у тих хворих, які лікуються в стаціонарі більше 10 днів.)

Хвора скаржиться на: біль в ділянці лівого передпліччя в н/3 , деформацію та набряк останньої.

3.            Анамнез хвороби (час травми, обставини, перша допомога, ким надана, строки доставки в стаціонар, імобілізація, транспорт.)

Травму отримала 25.09.13 13:00,при падінні об асвальт при виході з травмаю. Перша медична допомога надана на місці падіння не була, була викликана швидка медична допомога, яка прибула після виклику через 20 хвилин. Була госпіталізована ургентно.

4.            Анамнез життя: для ортопедичних хворих вроджені і спадкові захворювання, хвороби родичів. Народилася в 1988р. в сімї службовця. Жила та розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. До школи пішла в 7 років. В розумовому та фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала. Перенесених у дитинстві гострих інфекційних захворювань не пригадує. Туберкульоз, хворобу Боткіна, венери ч ні захворювання в себе та в членів сім ’ ї заперечує. Хвора не палить, алкоголь не вживає. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені.

5. Об"єктивне обстеження хворого:

5.1.        Зовнішній огляд: загальний вигляд, свідомість, положення хворого, шкіра, слизові оболонки, підшкіряна клітковина, лімфовузли, молочні залози, м"язова система, кісткова система (суглоби) об"єм рухів в суглобах ( за виключенням пошкодженого сегмента тіла )

Загальний стан – середньої тяжкості. Свідомість збережена.

Характеристика поведінки:

реакція на огляд – позитивна;

настрій – урівноважена;

комунікативні ознаки – легко вступає в контакт.

Психічний розвиток відповідає віку. Сон збережений.

Підшкірно-жирова клітковина. У хворої підшкірно-жировий шар розвинений нормально, рівномірно розподілений, пастозність, набряки – відсутні.

Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м’ язів збережений. При пальпації м’ язи без особливостей.

5.2.        Дослідження органів дихання

Скарги: відсутні.

При огляді: Форма грудної клітки правильна, нормостенічна, циліндрична, симетрична, лопатки дещо відстають від грудної клітки. Над- і під к лючичні ділянки виражені, міжреберні проміжки широкі. Дихання через ніс – вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; епігастральний кут гострий, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень.

Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.

Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями.

Топографічна перкусія:

Висота стояння верхівок спереду: справа – 2,5см, зліва – 2,5см;

Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця; Ширина поля Креніга: справа і зліва по 5см;

Нижні межі легень:

Місце перкусії Права легеня Ліва легеня L. parasternalis Нижній край V ре б ра - L. medioclavicularis VI ребро - L. axillaris anterior VII ребро VII ребро L. axillaris media Нижній край VIII р е бра VIII ребро L. axillaris posterior IX ребро ІХ ребро L. scapularis X ребро Х ребро L. paravertebralis Остистий ві д росток XI грудного хребця Остистий ві д росток XI грудного хребця

Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа – 6 см, зліва – 6 см).

Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легеньоднакова, середньої інтенсивності.

5.3.        Дослідження серцево-судинної системи

Скарги: відсутні.

Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсації артеріальних і венозних судин не виявлено.

Пальпація: верхівковий поштовх локалізу ється в п’ ятому міжребір’ ї на 1 см . досередини від лівої середньоключичної лінії, обмежений, резистентний, середньої сили і висоти.

Пульс на променевих артеріях, вискових та сонних: симетричний, ритмічний, з а довільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, т и лу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії – стінка артерії звичайна, еластична. Пульс на перерахованих артеріях задовільний.

АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.

Перкусія:

Межі відносної серцевої тупості:

права – 0,5 см . назовні від правого краю грудини в IV міжребір’ ї,

ліва – 0,5 см . досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжр е бір’ ї,

верхня – на рівні ІІІ ребра по нижньому краю.

Межі абсолютної серцевої тупості:

права – на рівні правого краю грудини в IV міжребір’ ї,

ліва – на 0,5 см . медіальніше від лівої середньоключичної лінії в V мі ж ребір’ ї,

верхня – на рівні верхнього краю IV ребра.

Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини.

Аускультація: тони серця звучні, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

5.4.        Дослідження органів травлення

Апетит збережений. Нудота, печія, порушення ковтання (дисфагія), зригування, блювота – відсутні.

Рот – акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, колір слизових оболонок – блідо-рожеві; крововиливи, виразки, плями Філатова не спостерігаються.

Язик: вологий, рожевий, тріщини, виразки, відпечатки зубів, тремтіння висунутого язика, його девіація – відсутні.

Ясна в межах норми.

Глотка: колір слизової оболонки блідий, мигдалики не збільшені. Задня стінка глотки негіперем о вані.

Характеристика стану слинних залоз: білявушні, підщелепні, під’ язичні слинні з а лози без особливостей.

Огляд: Живіт візуально округлий, симетричний, передня черевна стінка приймає слабку участь в акті дихання.

При пальпації передня черевна стінка не болюча, напруження її відсутнє; симптом Щьоткіна – Блюмберга, Менделя та симптом флюктуації від'є м ні. При перкусії над усією ділянкою живота тимпанічний звук.

При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладенького циліндра, безболісна, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, наявне деяке зміщення, не бурчить.

Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий д е що рухомий (1 – 2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), болючість при пальпації відсутня.

Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується.

Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо пр о гнутого посередині циліндра помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, наявне деяке бурчання.

Висхідна та низхідна ободові кишки пропальповуються у вигляді тяжів середньої щільності діаметром близько 1,5 см, в низхідній частині відчувається деяке бурчання, поверхня гладка, не болюча, ущільнення відсутні.

Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком м’ яка, не дає м’ язового захисту. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку, визначена при перкусії, перкуторній аускультації, розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка.

При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний.

Нижній край печінки при пальпації гострий, ущільнений, рівний, безболісний; невиходить з-під краю правої реберної дуги.

Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно):

верхня: по l. parasternalis dextra – по верхньому краю VI ребра,

по l. medioclavicularis dextra – на рівні VI ребра,

по l. axillaris anterior dextra - на рівні VIІ ребра,

по l. mediana anterior (визначена умовно) – основа мечевидного відростка;

нижня: по l. parasternalis dextra – на 1,5 см нижче правої реберної дуги,

по l. medioclavicularis dextra – на рівні правої реберної дуги,

по l. axillaris anterior dextra – на рівні правої реберної дуги;

по l. mediana anterior – на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка;

по лівій реберній дузі – на рівні VII-VIII ребра.

Розміри печінки по Курлову:

правий середньо ключичний 9 см;

серединний 7 см;

лівий косий (по лівій реберній дузі) 6 см.

Жовчевий міхур, підшлункова залоза, селезінка не пальпується.

Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв. в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком.

Фізвідравлення в нормі, без патологічних домішок.

5.5.        Дослідження сечево-статевої системи

нирки не пальпуються, при пальпації не болючі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

5.6.        Дослідження ендокринної системи

Скарги: відсутні. При огляді і об’ єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено.

5.7.        Дослідження нервової системи

Відхилень не було виявлено, скарги відсутні у хворої.