Лекция 15 ПМП.

Неотложные состояния при инфекционных заболе­ваниях

Тяжелые формы инфекционных болезней нередко осложняются возникновением критических состояний, обусловленных остро развивающейся недостаточностью функции жизненно важных систем и органов, что требует проведения неотложных терапевтических мероприятий. Эффективность неотложных лечебных мероприятий в значительной мере зависит от своевременного распознавания критических состояний как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара.

Лихорадка

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, характеризующаяся перестройкой терморегуляции с повышением температурытела выше 37,2°С (выше 37,8 °С в прямой кишке). Лихорадку могут вызвать вирусы, бактерии, грибы, паразиты. Лихорадка есть часть метаболических, эндокринных, неврологических и иммунных изменений, которые вызваны эндогенным и экзогенными пирогенами. Высокая температура задерживает размножение вирусов и бактерий. Усиливается циркуляция крови во внутренних органах, особенно в почках и печени, что способствует более быстрому выделению токсических продуктов. Пирогенные вещества активируют гипофиз-надпочечниковую систему и способствуют повышению общей резистентности организма к инфекции. Активируется гипоталамус с последующим избыточным образованием тепла, задержкой теплоотдачи и возникновением лихорадки. Гипертермия — повышение температуры тела в отсутствие инфекционного агента вследствие функциональных нарушений. Физиологическое повышение температуры бывает при: физической нагрузке; переедании; овуляции; менструации; изменении циркадных ритмов. Гипертермия может быть обусловлена неадекватной перестройкой терморегуляции на фоне нарушения микроциркуляции и метаболизма: центрального генеза (при повреждении различных отделов ЦНС — кровоизлияние, опухоль, травма, отёк мозга, дефекты развития); психогенного генеза (неврозы, психические расстройства, эмоциональное перенапряжение, воздействие гипноза); резорбционного генеза (ушиб, сдавление, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз); лекарственного генеза [эфедрин, антибиотики, фенитоин, сульфаниламиды]; теплового удара, отравления ядами.

При тепловом и солнечном ударах, помимо рефлекторных реакций периферических рецепторов, возможно непосредственное влияние теплового излучения на температуру коры головного мозга с последующим нарушением регуляторной функции ЦНС.

По уровню температуры лихорадку делят на: субфебрильную (37,2—37,9 °С);□ умеренную фебрильную (38,0-38,9 °С); высокую или фебрильную (39,0—40,0 °С); гипертермическую, или гиперпиретическую (выше 40,0 °С).

Выделяют следующие типы лихорадки: постоянная (суточные колебания температуры не более 1 °С); ремиттирующая, или послабляющая (колебания более 1 "С, температура не снижается до нормальной); интермиттируюшая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры в течение суток); извращённая, или обратная (более высокая температура в утренние часы); истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением); неправильная (без каких-либо закономерностей).

Лихорадка бывает короткой (менее 2 нед) и длительной (более 2 нед), лихорадка неясного генеза может сохраняться более 3 нед.

Общие признаки лихорадки воспалительного происхождения: температура выше 38 °С; слабость; озноб; потливость; миалгии; артралгии; нарушения ЦНС (головная боль, судороги, нарушение сознания); гемодинамические расстройства (тахи-, брадикардия, снижение АД).

Выраженность лихорадки, её характер и длительность позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых диагностика осуществляется с учётом других признаков болезни: жалобы; степень выраженности интоксикации; интервал между началом лихорадки и появлением экзантемы (её характер и локализация); поражения органов; данные эпиданамнеза.

Инфекционным болезням свойственна определённая продолжительность лихорадки. Лихорадка характеризуется как кратковременная, если она сохраняется не более 5 дней. Такая кратковременная лихорадка свойственна ОРВИ, дизентерии, краснухе и др. Продолжительная (свыше 5 дней) лихорадка характерна для тифопаратифозных болезней, риккетсиозов, бруцеллёза, орнитоза.

Возможные осложнения

При температуре свыше 42°С возможна смерть вследствие необратимых процессов, возникающих в организме. Судорожный синдром: чаще возникает у детей, но возможен и у взрослых, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Возможны локальные и генерализованные судороги. Остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Показана интубация и ведение больного в условиях ИВЛ, литическая смесь в/в, инфузионная терапия в условиях реанимации.

Жаропонижающие препараты взрослым назначают: больным без осложнений и сопутствующих заболеваний — при температуре выше 39°С; больным с сопутствующими заболеваниями (застойная сердечная недостаточность, болезни печени, почек; психические заболевания, сахарный диабет, судорожный синдром в анамнезе) — при температуре выше 38 °С. При сочетании лихорадки и воспалительных изменений: ибупрофен 400 мг (суточная доза 600-1200 мг) внутрь. При сочетании лихорадки с болевым синдромом: парацетамол 0,5—1,0 г (суточная доза до 4 г) внутрь.

Шок

Шок представляет собой остро развивающуюся общую рефлекторную патологическую ре­акцию организма в ответ на действие чрезвычайных экстремальных раздражителей, характеризующуюся угнетением всех функций организма, имеющий в своей основе глубокий пара­биотический процесс в нервной системе.

В клинике инфекционных болезней встречаются 3 вида шока:

1. Инфекционно-токсический;

2. Анафилактический;

3. Дегитратационный.

Суть шока заключается в несоответствии между объемом циркулирующей крови и емкостью сосу­дистого русла, что ведет к нарушению кровоснабжения на уровне микроциркуляции и уменьшения перфузии тканей. В зависимости от патогенеза выделяют циркуляторный шок (увеличение внутри­сосудистой емкости) и гиповолемический (уменьшение объема циркулирующей крови).

Инфекционно - токсический шок (итш)

ИТШ возникает в случаях массивной гематогенной диссеминации возбудителя (бактериями или вирусами) и высокой степени специфической токсинемии, которая вызывает развитие иммунологических и патофизиологических процессов, приводящих к острой недостаточности микроциркуляторного кровоснабжения.

Под влиянием большой дозы микробных антигенов (возбудителей, токсинов) значительно повышается проницаемость сосудистой стенки. Это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови с ее сгущением и появлению интерстициального отека. Развивается ДВС - синдром, возникает депонирование крови в микрососудистом секторе, что приводит к нарушению перфузии тканей, прогрессирующей гипоксии и повреждению клеток.

В инфекционной практике ИТШ наиболее часто наблюдается при генерализованных формах менингококковой инфекции и сальмонеллеза, при брюшном и сыпном тифе, гриппе, дизентерии, дифтерии, чуме и т.д.

Ведущими клиническими признаками ИТШ являются нарушения показателей гемодинамики (PS, АД, их соотношение), цвета и температуры кожных покровов, частоты, глубины и ритма дыхания, диуреза.

Различают 3 стадии шока:

ИТШ 1 степени (компенсированный): больной возбужден, беспокоен, температура 39,5 - 40,5С, кожа сухая и горячая на ощупь, PS - учащен, соотношение PS/ систолическое АД приближается к 1. Диурез сохранен.

ИТШ 2 степени (субкомпенсированный): сопровождается вялостью и угнетенностью больных, бледностью кожных покровов с похолоданием кистей и стоп. Цианоз пальцев носа, тахикардия, АД - 100/90 - 50/30 мм рт. ст. Соотношении PS/систолическое АД = 1,5, частота дыхания увеличивается, глубина уменьшается. Диурез снижен.

ИТШ 3 степени (декомпенсированный): характеризуется угнетением сознания больных (до комы), холодная кожа, влажная с мраморным рисунком и распространенный цианозом, PS - частый, нитевидный, АД - 50/20 - 40/0 мм рт. ст. Соотношение PS/ систолическое АД = 2. Дыхание поверхностное. Анурия.

Выявление у больного симптомов ИТШ требует вызова реанимационной бригады и госпитализации пациента в ОРИТ инфекционной больницы.

Первая помощь: Придать пациенту положение с приподнятым ножным концом (что временно улучшает кровоснабжение головного мозга и сердца). Освободить от стесняющей одежды. При гиперпирексии применение льда на кожу в области сонных артерий и обкладывание головы пузырями со льдом. Дать увлажненный кислород.