4 Формы острого аппендицита (в.И. Колесов):
• аппендикулярная колика (3 %, характеризуется незначительными воспалительными явлениями, которые могут ликвидироваться или перейти в тяжелую форму);
• простой (поверхностный, или катаральный) аппендицит;
• деструктивный аппендицит: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной (перфоративный) гангренозный;
• осложненный аппендицит: а) аппендикулярный инфильтрат, б) аппендикулярный абсцесс, в) разлитой гнойный перитонит, г) прочие осложнения (сепсис, пилефлебит - внутрипеченочный абсцесс).
Патологический процесс чаще всего не ограничивается только отростком, но выходит за его пределы (ограниченный или разлитой перитонит).
Одним из видов осложненного острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат — воспалительный конгломерат, состоящий из воспаленного отростка и его брыжейки, слепой и части восходящей кишки, большого сальника и петель тонкой кишки. Он в начале заболевания очень плотный, малоподвижный, занимает всю правую подвздошную область, рассасывается очень медленно. Реже - невелики, подвижны, быстро рассасываются. Инфильтрат может увеличиться в размерах, размягчиться и угрожать прорывом гноя в брюшную полость, приводя к разлитому перитониту.
Клиника острого аппендицита (ОА). Боли разнообразны, появляются внезапно, имеют постоянный характер. Схваткообразные, режущие, колющие, опоясывающие боли нетипичны. В первые 6—12 ч от начала заболевания боли чаще всего локализуются в правой подвздошной области. Иррадиация болей в правое бедро - у 10 % больных. Возникновение и окончательная локализация болей в правой подвздошной области характерны. В типичных случаях (30—35 %) заболевание начинается с умеренной боли в эпигастрии, которая через 4—6 ч смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Может быть затяжная эпигастральная фаза. Тошнота у 60 %, у 40—45 % она сопровождается рвотой, которая носит рефлекторный характер, не принося облегчения. Деструктивные формы острого аппендицита сопровождаются многократной рвотой. Беспокоит чувство переполнения желудка, тяжесть в животе. Один из типичных вариантов тяжелой токсической формы ОА— это бурное начало заболевания, выраженная тошнота, неоднократная рвота, вздутие живота и чувство переполнения в эпигастральной области. Нарушения функции кишечника выражаются в задержке стула или в жидком стуле. Иногда наблюдается задержка газов. Расстройства мочеиспускания возникают при тазовом или ретроцекальном расположении отростка. Общее состояние больных в начальном периоде удовлетворительно.
При деструктивных формах состояние тяжелое. В самом начале заболевания больные предпочитают лежать на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, или на правом боку с ногами, приведенными к животу. Температура тела колеблется в пределах от нормальной до 39°С и выше. У пожилых и старых больных температура тела нормальная или субфебрильная. Учащение пульса соответствует повышению температуры, а несоответствие между ними указывает на интоксикацию и на деструктивную форму аппендицита (перитонит). У 60 % больных язык влажный, но обложенный, у 10 % — сухой. При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы. При перкуссии притупление в отлогих местах живота выявляется при развившемся перитоните со значительным количеством экссудата. Пальпация живота должна производиться теплыми руками, начинать следует подальше от того места, где, по словам больного, он ощущает боль. Дыхательные движения и кашель вызывают усиление боли в правой подвздошной области. Основные симптомы: Щеткина—Блюмберга (80—85 %) — резкое усиление боли в момент быстрого отнятия руки от брюшной стенки при умеренном давлении в правой подвздошной области; Ровзинга (60—70 %) — появление боли в правой подвздошной области при толчкообразных давлениях на нисходящую толстую кишку Воскресенского (симптом скольжения) — появление резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правого подреберья вниз к правой подвздошной области; Ситковского — появление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.
Изменения крови: лейкоциз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз отмечается чаще при тяжелом течении аппендицита, а также у детей. Обязательно измерение температуры тела и ректальное (разница в 1 °С должна насторожить врача).
Встречаются атипичные положения: ретроцекальное, тазовое и подпеченочное. Ретроцекальное положение отростка характеризуется распирающими болями, иррадиирующими в правое бедро. Правая боковая брюшная стенка несколько напряжена, болезненна. Другие вышеперечисленные классические симптомы нерезко выражены. Тазовое расположение червеобразного отростка: боли возникают над правой паховой связкой, в нижней части правой подвздошной области; учащенное и болезненное мочеиспускание, учащенный стул с примесью слизи и при вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и прямой кишки. Вовлечение в процесс матки и придатков - боли в низу живота. При подпеченочной локализации отростка вначале боли в желудке, затем локализуются в правом подреберье, где определяется напряжение. Возрастные особенности острого аппендицита. ОА может развиваться в любом возрасте, чаще после 5 лет жизни. Протекает с выраженными общими и местными симптомами (повышение температуры тела до 38—39 °С, тахикардия, расхождение между частотой пульса и температурой). Болезненность и напряжение живота в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Быстрое прогрессирование заболевания, наклонность к распространению патологического процесса. У детей старшего возраста протекает менее остро.
ОА у людей пожилого возраста характеризуется стертым течением, недостаточно выраженными местными и общими симптомами, что связано с пониженной реактивностью, протекает без выраженного болевого приступа, с нормальной температурой, без лейкоцитоза и тахикардии. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины недостаточно выражены, определяется только локальная болезненность в области отростка.
ОА у беременных после 2—3 мес. беременности протекает своеобразно в связи с со смещением слепой кишки кверху, вызванным увеличенной маткой - местные симптомы аппендицита локализуются выше, при больших сроках беременности — в области правого подреберья. Напряжение мышц выражено слабо. Беременную необходимо направить в гинекологическое отделение с обязательным осмотром хирургом. ОА чаще всего необходимо дифференцировать с заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, панкреатитом, гастритом, энтероколитом, пищевой токсикоинфекцией и другими заболеваниями. Трудна диагностика у детей, женщин и стариков, при атипичном его расположении. Малейшего предположения о наличии аппендицита вполне достаточно, чтобы безотлагательно направить больного в хирургическое отделение.
Лечение острого аппендицита - срочная аппендэктомия.