Черепно-мозговая травма (чмт)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – повреждение механической энергией черепа и его содержимого, возникающее при механическом воздействии.

Черепно-мозговая травма классифицируется по тяжести (легкая, средней тяжести, тяжёлая), по характеру (закрытая, открытая), клиническим проявлениям (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга).

Диагностика:

• основные признаки:

• сотрясения головного мозга (лёгкая ЧМТ): потеря сознания не более 10 мин; амнезия (ретроградная, реже антероградная); общемозговые симптомы (рвота 1-2 раза, головная боль); сознание и поведение не нарушено; очаговые, менингеальные, «глазные» симптомы не выявляются;

• ушиба мозга (ЧМТ средней степени тяжести): потеря сознания более 10 мин; общемозговые симптомы более выражены; появляются очаговые симптомы; брадикардия (ЧСС 40 в минуту); неадекватное поведение пациента; повышение температуры тела до 39-40°С;

• сдавления головного мозга (тяжелая ЧМТ): симптом «светлого промежутка» - двухмоментное ухудшение состояния пациента с потерей сознания в ближайшие 3-6 ч (до 36 ч) после травмы, связанное с нарастанием внутричерепной гематомы; анизокория (расширение зрачка на стороне повреждения мозга); прерывистое, приступообразное, хриплое дыхание (Чейн-Стокса); расстройство сознания и поведения (неадекватное); судороги, повышение мышечного тонуса;

• перелома основания черепа (открытая тяжёлая ЧМТ): выделение крови и ликвора из ушей, носа, рта; положительные менингеальные симптомы; симптом «очков»;

• особенности ЧМТ у детей первого года жизни: преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; преобладание более тяжёлых форм ЧМТ, чем у детей старшего возраста; редко отмечается потеря сознания (даже при тяжёлой ЧМТ в 20-30% случаев); характерны: пронзительный крик, кратковременное апноэ в момент травмы, появление сосательного и жевательного рефлексов, рвота, срыгивание, лихорадка, гипергидроз, нарушение сна, иногда жидкий стул и повышение температуры тела до 37,5-38,5˚С.

Алгоритм обследования:

• провести первичную оценку состояния по правилу «ABCD»;

• провести вторичную оценку состояния по правилу «head-to-toe» - осмотр с головы до пят;

• оценить уровень сознания по шкале Глазго (ясное, оглушение, сопор, кома), поведение пациента (неадекватное);

• выявить наличие повреждений головы, кровотечения и ликвореи изо рта, ушей, носа;

• провести пальпацию костей черепа для выявления повреждений;

• подсчитать пульс (брадикардия), измерить АД, определить частоту, ритм и глубину дыхания;

• оценить зрачки и глазные рефлексы: анизокория, миоз, мидриаз, реакция на свет, нистагм, плавающий взор, роговичный рефлекс; симптом «очков»;

• определить наличие очаговых симптомов: перекос лица при оскале и зажмуривании, девиация языка от средней линии, пальценосовая проба, нарушения чувствительности, мимики, речи, зрения, слуха;

• определить наличие менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского); их появление указывает на субарахноидальное кровоизлияние или проникающее повреждение;

• оценить двигательные функции (парезы, параличи конечностей);

• измерить температуру тела.

Формулировка диагноза:

• последовательно указать тяжесть ЧМТ (лёгкая, средней тяжести, тяжёлая);

• вид ЧМТ (открытая, закрытая);

• вид повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление);

• наличие перелома костей черепа (свода, основания, лицевого);

• уровень нарушения сознания (сопор, кома, шок);

• сопутствующие повреждения и заболевания.

Например: «Тяжёлая открытая черепно-мозговая травма, перелом теменной кости справа, сдавление головного мозга, кома, ушибленная рана лба, алкогольное опьянение».

Тактика:

• наложить асептическую давящую (с «бубликом») повязку на рану головы после её обработки; к голове приложить холод;

• при ликворее, кровотечении из ушей и носа наложить стерильную повязку (нельзя их промывать и тампонировать);

• выполнить иммобилизацию головы и шейного отдела позвоночника с помощью шейного воротника, валика или транспортных шин;

• если пациент без сознания, то следует освободить ему дыхательные пути (тройной приём Сафара), избегая переразгибания шеи, уложить на носилки набок, ввести воздуховод или интубировать (комбитьюб);

• при болевом синдроме ввести 50% раствор метамизола натрия – 2 мл (детям – 0,1 мл/год жизни) в/в, или 5% раствор трамадола – 1-2 мл в/м (в/в), или кеторолак – 10-30 мг в 10 мл раствора в/в струйно (наркотичекие анальгетики не вводить);

• для борьбы с отёком мозга и при коме провести дегидратационную терапию в/в: 1% раствор фуросемида – 2-4 мл (при сочетанной травме, низком АД, сдавлении мозга не вводить), 25% раствор магния сульфата – 5-10 мл, 40% раствор глюкозы – 20-40 мл, преднизолон – 30-90 мг (дексаметазон – 4-12 мг), 20% раствор маннитола – 100-200 мл (1 мг/кг);

• при избыточном возбуждении и судорогах ввести 0,5% раствор диазепама – 2-4 мл (детям – 0,1-0,2 мг/кг в/м) в/в в 20 мл 5% раствора глюкозы;

• при низком АД провести инфузию кровезаменителей (коллоидных, кристаллоидных) – 200-400 мл (детям – 10-15 мл/кг); ввести преднизолон – 50-150 мг (детям – 3-5 мг/кг) в/в; 0,5% раствор допамина – 10 мл (50 мг) в 250 мл раствора в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг/мин;

• при нарушениях дыхания проводить оксигенотерапию 100% кислородом, постепенно снижая его концентрацию до 40%;

• при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе показана ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧДД – 16-20 в 1 мин, дыхательный объем – 600-800 мл);

• при сочетанной черепно-челюстно-лицевой травме обязательно интубация трахеи через нос или ( при повреждении носа) через рот (без разгибания головы); коникотомия или крикотиреотомия при необходимости;

• провести нейропротекцию введением 3% раствора эмоксипина – 5 мл в 10-15 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в;

• транспортировать пациента с тяжёлой и среднетяжёлой ЧМТ в положении на боку с приподнятым на 20-30° головным концом носилок (при переломе основания черепа – положение горизонтальное) в нейрохирургический стационар; с лёгкой ЧМТ – в общехирургический стационар;

• при транспортировке каждые 10 мин контролировать ЧСС, ЧДД, АД.