Травматические вывихи суставов конечностей

Травматический вывих – стойкое смещение суставных концов костей по отношению друг к другу с частичным (неполный вывих, подвывих) или полным (вывих) нарушением соприкосновения суставных поверхностей. Вывих происходит чаще в результате непрямого механизмы травмы и, как правило, сопровождается разрывом суставной капсулы, повреждением связок, мышц, сухожилий, суставных хрящей. До 2-3 суток с момента травмы вывих считается свежим, до 3-4 недель – несвежим, свыше 4 недель – застарелым. Постоянно повторяющийся вывих называется привычным. Более 50% всех вывихов составляет вывих плеча. Реже встречаются вывихи ключицы, предплечья, пальцев кисти, бедра.

Диагностика: Основные признаки: резкая боль в суставе, усиливающаяся при попытке движений; фиксация конечности в вынужденном положении; кажущееся изменение длины конечности (чаще удлинение); резкая деформация области сустава; активные движения в суставе резко затруднены или отсутствуют.

Алгоритм обследования: оценить общее состояние, сознание, ЧДД, ЧСС, АД; провести сравнительный осмотр повреждений конечности (определить ее положение, измерить длину, выявить деформацию сустава); проверить активные и пассивные движения в суставе (болезненность, ограничение или отсутствие движений); проверить симптом «пружинящей фиксации»: при насильственной попытке движений в суставе происходит пружинящее сопротивление и после прекращения давления конечность возвращается в прежнее положение; провести пальпацию области сустава (имеется впадина, не пальпируется на месте головка сустава); проверить пульс и чувствительность дистальнее повреждения (исключить повреждение сосудисто-нервного пучка).

Тактика: ввести анальгетики (метамизол натрия, кеторолак) в/в (наркотические ЛС – в/м); транспортная иммобилизация путем фиксации положения конечности (без попыток вправления) с иммобилизацией поврежденного сустава по форме вывихнутой конечности с помощью шин Крамера или фиксирующей повязки; необходимо иммобилизировать поврежденный и два близлежащих сустава; при вывихе плеча конечность иммобилизируется косыночной повязкой с валиком в подмышечной области, который подвязывается за здоровое надплечье; при перекладывании пострадавшего на носилки бережно поддерживать вывихнутую конечность; при вывихах суставов верхней конечности пострадавшего следует транспортировать в травматологический стационар в сидячем положении, при вывихах суставов нижней конечности – в положении лёжа; при невозможности госпитализации вывих следует вправить.

Политравма

Политравма – одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела из семи (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности), одно из которых является тяжелым. В 80% случаев это автотравма; реже причинами политравмы являются: падение с высоты более 3 м, взрыв, завал; 80% пострадавших погибает на догоспитальном этапе.

Учитывая, какое повреждение является ведущим, выделяют следующие группы политравмы: сочетанная травма головного мозга (ЧМТ), позвоночника и спинного мозга, груди, живота, таза и конечностей. Черепно-мозговая травма встречается у 60% пострадавших, ЧМТ с повреждением шейного отдела позвоночника – у 9 %, травма грудной клетки – у 30%, травма живота – у 10-30%, травма позвоночника – у 5-10%, травма конечностей – у 70% пострадавших.

Причины смертельных исходов: ЧМТ (мозговая кома) – 40-50%; кровотечение – 30-40%; полиорганная недостаточность – 5-10%.

Этапная диагностика и тактика: провести первичную оценку состояния пострадавшего по правилу «ABCD¹»; вторичную оценку состояния – по правилу «head-to-toe» (осмотр с «головы до пят»); быстро проверить реакцию на внешние раздражители, наличие дыхания и пульса, оберегая шейный отдел позвоночника (исключить его травму); проконтролировать проходимость ВДП; при необходимости провести удаление инородных тел, зубных протезов, рвотных масс, тройной прием Сафара; оксигенотерапия 100% кислородом под контролем SpO² (не менее 90%), интубация трахеи (при обструкции дыхательных путей, недостаточности спонтанного дыхания, коме, шоке); при необходимости коникотомию и трахеостомию; исключить наличие наружного и внутреннего (брюшная полость, грудная клетка, забрюшинное пространство, конечности) кровотечения; провести его временную остановку; при напряженном пневмотораксе дренировать плевральную полость клапанным дренажём; при открытом пневмотораксе – наложить окклюзионную повязку; определить пульс, АД, степень шока; обеспечить венозный доступ (два катетера в локтевые вены или центральный венозный катетер); при шоке провести струйную в/в инфузию кристаллоидных кровезаменителей в объеме 1-2 л (1000 мл в первые 20 мин); детям – в дозе 20 мл/кг; гормонотерапию (преднизолон – 60-120 мг или метилпреднизолон – 30 мг/кг в/в); провести анальгезию и седацию в/в (при отсутствии закрытой травмы живота); исключить наличие переломов конечностей; выполнить местную анестезию мест перелома и транспортную иммобилизацию при необходимости; при отрыве конечностей и травматической ампутации: наложить пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. на верхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с антисептиком (хлоргексидин) на рану культи, выполнить иммобилизацию поврежденной конечности; провести систематизированный осмотр пострадавшего: голова и глаза, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, живот, таз и прямая кишка, конечности; обследование по шкале Глазго; оказать соответствующую неотложную медицинскую помощь в зависимости от найденной патологии; экстренно транспортировать пациента в отделение сочетанной травмы или в специализированной стационар в зависимости от вида политравмы; укрыть пациента для профилактики переохлаждения; предупредить приемное отделение стационара.