Переломы костей таза

Переломы костей таза чаще всего возникают при ДТП, падениях, когда происходит сдавление таза. Они сопровождаются тяжелым шоком, обусловленным раздражением рефлексогенной зоны и массивным кровотечением в ткани из губчатых костей (более 2 л). Различают краевые переломы, переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности (I тип) и с нарушением непрерывности (II тип). Наиболее тяжёлое повреждение – перелом с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня).

Диагностика:

• основные признаки:

• боль в месте повреждения;

• вынужденное положение на спине с разведением полусогнутых ног (положение «лягушки»);

• невозможность поднять выпрямленную ногу (симптом «прилипшей пятки»);

• невозможность стоять и ходить;

• наличие припухлости, гематомы и резкой болезненности в зоне перелома;

• укорочение конечности на стороне повреждения (при переломе II типа);

• усиление болей в месте перелома при попытке сближения или разведения крыльев таза;

• при повреждении уретры отмечаются: боли в низу живота, выделение крови из уретры, пропитывание мочой тканей, промежностная гематома, признаки ОЗМ (над лоном пальпируе6тся растянутый мочевой пузырь);

• при повреждении мочевого пузыря наблюдаются: ложные позывы на мочеиспускание, симптомы перитонита (при внутрибрюшинном повреждении) или инфильтраты, мочевые затёки в промежности и над лобком (при внебрюшинном повреждении);

• при внутрибрюшинном повреждении прямой кишки наблюдается клиническая картина перитонита, а при внебрюшинном – тазовой флегмоны или инфильтрата; при ректальном исследовании определяется кровь в кале.

Алгоритм обследования:

• оценить общее состояние, сознание, дыхание, кровообращение;

• определить ЧДД, ЧСС, АД для определения степени тяжести состояния пациента (шока);

• провести осмотр пациента (положение конечностей, деформации таза, наличие припухлости, гематом в промежности, над лоном, в области таза);

• провести осмотр уретры и половых путей (выявить признаки их повреждения);

• провести сравнительный осмотр нижних конечностей (укорочение конечности при переломе типа Мальгеня);

• попросить поднять выпрямленную ногу (симптом «прилипшей пятки»);

• выполнить пальпацию и сдавление костей таза (болезненность в месте перелома);

• провести осмотр, пальпацию и перкуссию живота (симптомы перитонита, ОЗМ);

• выполнить пальцевое ректальное исследование (повреждение прямой кишки).

Формулировка диагноза:

• указать вид и локализацию повреждения;

• тип повреждения: I тип – без нарушения непрерывности тазового кольца, II тип – с нарушением непрерывности тазового кольца;

• осложнения травмы: шок, повреждение органов малого таза, уретры;

• другие повреждения и заболевания.

Например: «Закрытый перелом костей таза слева, II тип, осложнённый повреждением уретры, травматический шок 2-й степени, ушиб стопы».

Тактика:

• при наличии ран выполнить временный гемостаз, наложить асептическую повязку;

• выполнить анальгезию и седацию; детям в дозе: 0,1% раствор атропина – 0,5 мл, 0,5% раствор диазепама – 0,1 мл/кг, 5% раствор трамадола – 1-2 мг/кг, 0,005% раствор фентанила – 0,01 мг/кг в/в, 1% раствор тримеперидина – 0,1 мл/год жизни в/м (детям до 2 лет не вводить);

• провести внутритазовую анестезию по Школьникову 0,25% раствором прокаина 250-300 мл, сделав прокол кожи иглой длиной 14-15 см на 1-2 см кнутри от передней ости ileum и, скользя иглой по внутренней поверхности ileum, на глубине 12-14 см ввести раствор прокаина;

• под таз подложить круговой валик или стянуть таз шиной Крамера (с толстой ватной прокладкой в зоне крестца во избежание пролежня), что способствует уменьшению боли и кровопотери;

• уложить на щит в позе «лягушки»: пятки соединить вместе, а колени развести, подложив под них валик из одеяла; или уложить на здоровый бок с поворотом таза на 20˚, подложив под него подушку или свёрнутую одежду;

• фиксировать пациента к носилкам простынями или бинтами;

• при разрыве симфиза стянуть таз полотенцем или простынёй;

• принять противошоковые меры: обеспечить венозный доступ и проводить струйную инфузию коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей;

• укрыть пациента, дать пить горячий чай, кофе;

• при наличии клинической картины перитонита оказывать помощь, как при «остром животе»;

• при разрыве уретры и переполненном мочевом пузыре – сделать надлобковую пункцию мочевого пузыря;

• транспортировать пациента в травматологический стационар или (при переломах, осложнённых повреждением органов малого таза) в отделение сочетанной травмы;

• контролировать пульс, АД, дыхание; проводить ВИВЛ, при необходимости оксигенотерапию.