Открытая травма живота

Открытая травма живота характеризуется повреждением кожных покровов передней брюшной стенки и пограничных областей. Чаще всего её причинами являются колото-резаные раны, реже – огнестрельные. Различают проникающие и непроникающие ранения, с повреждением и без повреждения внутренних органов.

Диагностика:

• любую колото-резаную рану живота следует трактовать как проникающую;

• основные признаки зависят от вида повреждения и поврежденного органа. При повреждении паренхиматозных органов преобладает клиническая картина гемоперитонеума, а при повреждении полых органов – перитонита.

Алгоритм обследования:

• анамнез:

• характеристика болевого синдрома зависит от повреждённого органа;

• головокружение, слабость, обмороки, потеря сознания говорят о кровопотере;

• «френикус»-симптом характерен для гемоперитонеума;

• объективное обследование:

• кожные покровы бледные, покрыты холодным потом;

• тахикардия, гипотония, тахипноэ;

• оценить характер повреждений: вид, локализацию, размеры раны, наличие инородных тел и эвентрации внутренних органов, выделения из раны;

• осмотреть живот (участие в дыхании, вздутие);

• провести пальпацию живота (выявление болезненности, напряжения мышц брюшной стенки);

• выявить наличие перитонеальных симптомов («кашлевого толчка», Блюмберга, Воскресенского, Раздольского);

• провести перкуссию живота (притупление в отлогих местах живота, тимпанит над печенью);

• провести аускультацию живота (наличие перистальтики кишечника, её характер).

Тактика:

• запретить пациенту пить, есть, применять тепло;

• уложить пациента на носилки на спину;

• ранящие предметы не удалять, а фиксировать их пластырем и придерживать рукой;

• ввести анальгетики (можно наркотические);

• края раны обработать антисептиком и наложить асептическую повязку;

• при наличии эвентрации выпавшие органы не вправлять, а наложить на них асептическую повязку, смоченную антисептиком, обложить их ватно-марлевым валиком в виде «бублика» и фиксировать вокруг туловища бинтами или простынёй;

• при тяжёлом состоянии пациента, низком АД сделать венозный доступ и провести струйную инфузию коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей, гормонов (допамин – 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в быстрыми каплями, преднизолон – 300 мг в/в) до стабилизации САД на уровне 90-100 мм рт.ст.;

• немедленно транспортировать пациента в положении лёжа на носилках, валик под колени, голова – на подушке, в хирургический стационар, не перекладывая его вплоть до операционного стола;

• при нарушениях дыхания провести ИВЛ, оксигенотерапию;

• сообщить о данном случае в милицию по телефону № 102 и предупредить персонал приёмного отделения клиники, куда доставляется пациент.

Повреждение позвоночника и спинного мозга

Частота повреждений шейного отдела позвоночника составляет 55%, грудного (Т I – Т Х) – 15%, грудно-поясничного (Т ХI-L I) – 15%, поясничного – 15%.

Диагностика:

• основные признаки:

• боль в области повреждения;

• боль при движении головой, конечностями;

• потеря чувствительности (болевой, тактильной) ниже уровня повреждения;

• нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания;

• парезы и параличи;

• признаки шока.

Алгоритм обследования:

• провести первичную оценку состояния по правилу «ABCD»;

• оценить уровень сознания по шкале Глазго;

• провести визуальный осмотр.

При повреждении шейного отдела:

• затруднение глотания;

• нарушение дыхания;

• пациенты вытягивают шею («гусиная шея»);

• при ходьбе пострадавший поддерживает голову руками («несёт собственную голову»);

• деформация позвоночника.

При повреждении грудного и поясничного отделов:

• фигура пациента становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил») из-за стремления распрямить и вытянуть позвоночник;

• попытка сесть вызывает боль в спине;

• провести пальпацию (отмечается локальная и корешковая боль, болезненность, а также напряжение мышц в области повреждения);

• определить двигательную функцию позвоночника ( затруднены или невозможны активные движения в поврежденной части позвоночника);

• надавить на остистые отростки (усиливается боль в месте повреждения);

• сдавить позвоночник по оси (усиливается локальная боль);

• провести неврологический осмотр (оценить сенсорную и моторную функцию конечностей, нормальные и патологические рефлексы);

• выявить симптомы повреждения спинного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, разрыв):

• определить признаки спинального шока (бледность, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи, тёплые конечности);

• потеря или ограничение движений конечносей (пара- или тетраплегия, пара- или тетрапарез) ниже повреждения в зависимости от его уровня;

• отсутствие или снижение чувствительности (болевой, тактильной) ниже повреждения;

• нарушение функции тазовых органов (мочеиспускание и дефекация);

• потеря рефлексов (арефлексия) ниже места повреждения).

Формулировка диагноза:

• указать вид повреждения (ушиб, растяжение, вывих, перелом), открытый или закрытый перелом;

• локализацию повреждения (отдел позвоночника отмечается латинскими буквами: С – шейный, Т – грудной, L – поясничный, S – крестцовый);

• имеется ли повреждение спинного мозга, другие осложнения травмы;

• другие повреждения и заболевания.

Например: «Закрытый компрессионный перелом L I –II, осложнённый повреждением спинного мозга и спинальным шоком II степени, ушибленная рана головы».

Тактика:

• при наличии раны осуществить временный гемостаз, наложить септическую повязку;

• ввести анальгетики, седативные ЛС;

• при повреждении шейного отдела позвоночника выполнить транспортную иммобилизацию головы и шеи, используя ватно-марлевый воротник Шанца, шину Колье или Еланского, лестничные шины Крамера (моделируют три шины и связывают их между собой) и затем переложить пострадавшего на щит;

• нельзя переводить пациента в сидячее или полусидячее положение, пытаться наклонить или повернуть голову;

• провести транспортную иммобилизацию позвоночника: пациента поднимают (одновременно, под счёт) 3-4 человека (один из них держит голову) и укладывают на щит с одеялом, не перенося пострадавшего, а пододвигая под него носилки со щитом;

• фиксировать пациента к носилкам простынями, лентой или бинтами, подложив под колени валики;

• при компрессионных переломах под сломанные позвонки положить плотные валики или мешки с песком, зерном;

• при отсутствии щита уложить пациента на носилки в положении на животе с мягким валиком под грудь;

• при спинальном шоке провести в/в струйную инфузию плазмозаменителей (кристаллоидных, коллоидных) до 2-3 л, ввести 0,1% раствор атропина – 0,5-1 мл в/в;

• если пострадавший находится без сознания, то следует ввести воздуховод, фиксировать язык;

• при нарушениях дыхания провести ВИВЛ, оксигенотерапию 2-4 л/мин, коникотомию;

• при переполненном мочевом пузыре выпустить мочу катетером.