Хронология атриовентрикулярной блокады

В этом разделе будут рассмотрены следующие формы АВ-блокады:

1) постоянная;

2) острая, или транзиторная (преходящая);

3) перемежающаяся (приступообразная);

4) вызванная и ятрогенная.

Постоянная ав-блокада

При постоянной АВ-блокаде фиксированная степень блокады отмечается на всех полученных кривых, что отражает стабильное анатомическое повреждение. Блок может локализоваться в АВ-узле, общем стволе пучка Гиса (например, при распространении процесса кальцификации или фиброза от аортального или митральных колец, дегенераций или кальцификации центрального фиброзного тела, так называемой болезни Лева, врожденном разрыве общего ствола пучка Гиса, хроническом миокардите) или в ножках пучка Гиса (например, при дегенеративных процессах, ишемии, инфильтративных процессах, таких как амилоидоз).

Острая, или транзиторная, ав-блокада

Острую, или транзиторную, АВ-блокаду трудно наблюдать без мониторирования больного. АВ-узловая блокада (полная или неполная) может длиться не более нескольких секунд, в течение которых падение кровяного давления активирует мощные рефлексы, приводящие к симпатической стимуляции, вагусному торможению или их комбинации, в результате чего проведение восстанавливается. Острая АВ-блокада, возникающая в АВ-узле, частично или полностью опосредуется автономной нервной системой. Полная АВ-блокада в первые несколько минут острого инфаркта миокарда задненижней локализации и во время болевого приступа стенокардии Принцметала служит примером транзиторной АВ-блокады, при которой возникающая брадикардия может привести к желудочковой эктопии, тахикардии и даже фибрилляции. Транзиторная полная АВ-блокада, наблюдаемая при инъекции контрастного вещества в правую коронарную артерию, имеет в основном вагусную природу и может быть предупреждена предварительным назначением атропина. Чисто вагусная АВ-блокада в отсутствие повреждения АВ-узла заслуживает специального рассмотрения. Особенно впечатляет многообразие ее форм, возникающих при сильных вазовагальных реакциях и во время рвоты. Такая блокада, возникающая в АВ-узле, может быть полной или неполной. АВ-блокада, вызванная массажем каротидного синуса, также является прототипом вагусного блока; ее выраженность может варьировать от первой степени до полного блока. Так, называемая постуральная блокада сердца, изредка наблюдаемая у детей, имеет вагусную природу и возникает обычно в положении лежа, исчезая при принятии вертикального положения тела. У некоторых людей с повышенным вагусным тонусом необъяснимые или вазовагальные опосредованные рефлексы могут привести к значительному замедлению синусового ритма и АВ-узловой блокаде I или II степени. Лечение некоторых таких пациентов (особенно преклонного возраста) иногда неоправданно проводится с помощью постоянного стимулятора. Пожалуй, наиболее интересный вариант вагусной АВ-блокады наблюдается у некоторых больных с дыханием Чейна—Стокса. Повышение вагусного тонуса, имеющее место в фазу гиперпноэ циклов Чейна—Стокса, может вызвать АВ-блокаду II или даже III степени, которая устраняется введением атропина [15].