Меланома шкіри.

Меланомою (меланомобластомой) називається пухлина, клітини якої мають здатність утворювати пігмент меланін. Завдяки цьому вона здебільшого має темне забарвлення. Термін меланома з'явився відносно недавно - в XIX столітті, хоча захворювання було відомо лікарям ще до нашої ери. Незважаючи на багаторічні зусилля вчених усього світу, питання, пов'язані з гісто-і патогенезом меланоми, клінічної діагностикою та лікуванням особливо, залишаються одними з найважливіших у сучасній онкології. Мабуть, немає такої проблеми, якої б за останні десятиліття було присвячено настільки велика кількість наукових робіт, проведених симпозіумів, конференцій і т.д. У СНД даною проблемою займаються центральні науково-дослідні інститути онкологічні Москви, Санкт-Петербурга та Києва. В останні роки відзначається значне зростання частоти меланоми в різних країнах. Так, в Англії за останнє десятиліття захворюваність збільшилася на 50-100%. Причому в північних районах захворюваність вище, ніж у південних. У Норвегії зазначено таке ж співвідношення, а в Австралії - зворотне. За мабуть, саме цей факт став підставою вважати підставою вважати сонячну радіацію одним з провокуючих чинників у розвитку меланоми. У переважній більшості випадків меланома зустрічається після періоду статевого дозрівання, у зрілому віці. Найбільш часто уражаються особи у віці від 30 до 60 років. Рідко спостерігається захворювання в юнацькому віці, ще резе у дітей.

Патогенез меланоми шкіри

Як відомо, сонячна радіація, а саме ультрафіолетові промені, є одним з фізичних канцерогенів для злоякісних пухлин шкіри. Злоякісна меланома може виникнути під дією сонячних променів. Зв'язок між появою обмеженого передракового меланоз Дюбрея і сонячною радіацією неодноразово описана в літературі. На користь ролі сонячної радіації в розвитку меланоми свідчать факти більш частого розвитку цієї пухлини в осіб, ра-якi працюють на відкритому повітрі, ніж в осіб, зайнятих роботою в закритих приміщеннях. Однак на відміну від раку шкіри, який найбільш часто виникає в місцях, які зазнали найбільшої інсоляції, тобто на ділянках колишнього сонячного опіку, меланома не завжди виникає на таких місцях. Дія сонячної енергії є, мабуть, більш складним, ніж при раку шкіри. Є роботи, присвячені озлокачествленію вроджених чи набутих пігментних невусів під дією ультрафіолетових променів, у яких відзначені відмінності в локалізації пухлини в осіб різної статі, що піддаються тривалій інсоляції. Так, у чоловіків частіше вражається тулуб, а у жінок-гомілки. Є роботи і про роль іонізуючого випромінювання в етіології меланоми. Крім того, до фізичних чинників патогенезу відносять опіки, відмороження, а також хронічні роздратування. Крім зовнішніх чинників, мають значення і генетичні фактори етнічного порядку. Так, у блондинів і рудоволосих меланома зустрічається частіше і прогностично протікає гірше. G. Pack, N. Davies (1961) вивчили частоту виникнення меланоми в американців білої раси. Автори відзначили, що близько 11% американців-рудоволосі, а серед хворих на меланому вони складають явну більшість-65%. Є й ендокринна залежність, в основі якої лежать факти вкрай рідкісного виникнення у дітей меланоми, частота поразки під час статевого дозрівання і вагітності. Цікава зв'язок вагітності з раз-вітіем меланоми і протягом меланоми на тлі вагітності. Зростання та активізацію невусів під час вагітності пов'язують з ендокринними змінами, при цьому одні дослідники вказують на посилення секреції адрено-кортікотропного і меланостімулірующего гормону, а інші-на стимулюючий ефект гонадотропних гормонів плаценти. Більшість авторів, які мають достатній матеріал, приводять багато випадків розвитку меланоми на місці пігментних невусів після їх травми. А. П. Шанін (1959) з 337 хворих на меланому зазначив травму у 91 (27%). Які ж види невусів можуть давати початок злоякісної меланоми? Як відомо, у будь-якої людини є та або інша кількість пігментних невусів. В останні роки завдяки ретельному аналізу випадків меланоми, що розвилася на тлі невусів, доведено, що далеко не всі пігментні невуси можуть трансформуватися в меланому. Найбільш меланомоопаснимі, за висловом М. М. Трапезнікова зі співавт. (1977). є пігментний прикордонний невус, синій або блакитний невус, невус Отта, обмежений Передраковий меланоз Дюбрея. Симптоми активізації невуса: 1. Швидке зростання невуса, який протягом ряду років залишався практично незмінним або повільно збільшувався пропорційно зростанню всього тіла. Асиметричне збільшення однієї з ділянок невуса, ущільнення його. 2. Зміна пігментації: вихідний колір стає більш темним або строкатим або настає посветленіе однієї з ділянок невуса. 3. Поява почуття відчуття невуса, поколювання, свербіння, печіння, напруги. 4. Поява папілломатозних виростів, тріщин, кровоточивості. 5. Випадання волосся з поверхні невуса. До симптомів активізації відносять також появу нових вузликів (сателіти), збільшення регіонарних лімфатичних вузлів і поява мелануріі. Однак ці симптоми відносяться до вже розвилася меланомі і частіше до генералізованої її формі. Меланоми дуже рано дають лімфогенні та гематогенного метастази. Іноді вони бувають першим звертають на себе увагу проявом хвороби. Практично метастази меланоми можуть виникати в будь-якому органі, однак найбільш улюбленої їх локалізацією є (крім регіонарних лімфатичних вузлів) легені, печінка, шкіра та кістки. Меланома може метастазувати в м'яз серця, вона здатна давати віддалені метастази в самі різні області тіла, в тому числі і у внутрішні органи. Тому, якщо у хворого, раніше лікування з приводу меланоми, з'являється безпричинна анемія, необхідно обстежити його рентгенологічним методом для виключення метастазів у шлунково-кишковий тракт. Найчастіше метастази бувають множинні. Солітарні метастази для меланоми нехарактерні. Бувають випадки, коли первинна пухлина на шкірі не визначається, при цьому в клінічній картині на перше місце виступають вторинні прояви захворювання-регіонарні або віддалені метастази. Методи діагностики. Можливості клінічної діагностики ши ¬ роки, але не безмежні. Безліч різних про ¬ явищ самої меланоми, різноманітність пігментних обазованій шкіри утруднюють діагностику, і відсоток помилок, навіть у досвідчених онкологів, досягає 25-40. Нерідкі випадки, коли з упевненістю сказати про характер пігментного освіти не представляється можливим. В даний час додатковими методами дослідження в діагностиці меланом є: 1) радіоізотопна діагностика за допомогою 32Р, 2) термографія, 3) реакція Якша або променева меланурія, 4) морфологічна діагностика (цитологічне дослідження і біопсія). Метод цитологічного дослідження при злоякісній меланомі в останні роки знаходить все більше поширення в силу своєї не-значною травматичності і високої інформативності. Небезпека пункції меланоми тонкою голкою дещо перебільшена. Ряд дослідників відзначає, що генералізація процесу після пункції не спостерігається, а віддалені результати лікування не погіршуються. Об'єктом дослідження слугують, як правило, відбитки з із'язвівшейся пухлини і пунктати з пухлини або підозрілих на наявність метастазів лімфатичних вузлів. Абсолютно безпечно взяття відбитка з із'язвівшейся пухлини шляхом прикладення до її поверхні знежиреного предметного скла. В окремих випадках, при неіз'язвленной пухлини, підозрілої на меланому, ряд дослідників вдаються до пункції тонкою голкою (до 0,7 мм у діаметрі), намагаючись якомога менше травмувати пухлину. Чи можна піддавати біопсії пухлина, підозрілу на злоякісну меланому? Безумовно, часткове видалення пухлини, підозрілої на меланому, неприпустимо. Біопсію проводять тільки в операційній і під загальним знеболенням. Відступивши на 1-2 см від видимого краю пухлини (на кисті, стопі, а обличчя доводиться звужувати кордону розрізу) виробляють окаймляющіе розрізи та висікаються ділянку з пухлиною без підлягає фасції. Післяопераційну рану зашивають наглухо. Розрізають препарат, оглядають його і готують відбитки для термінового цитологічного дослідження. Потім препарат направляють до гістологічну лабораторію для приготування заморожених або парафінових зрізів.

Диференціальний діагноз. При меланома шкіри диференціальний діагноз доводитися проводити з пігментними невусами, меланоз (веснянки, пігментні плями при хворобі Реклінгаузена). Серед останніх особливо заслуговує на увагу меланоз Дюбрея. Ця поразка частіше спостерігається у жінок в похилому віці, локалізується на обличчі, грудях, кистях, рук у вигляді плям темно-коричневого, синювато-коричневого кольору, розміром від сочевиці до величини дитячій долоні. Шкіряний малюнок збережений, іноді відзначаються кератотіческіе, папілломатозние зміни. Зростання дуже повільний, роками, але можлива (майже завжди) малігнізація, про що свідчать приєднуються запальні зміни, інфільтрація. Меланому не завжди легко відрізнити від пігментного базаліоми. Останню відрізняє більш повільне зростання, відсутність запальних явищ по периферії, більш рівномірний розподіл пігменту. Труднощі диференціальної діагностики можуть викликати ангіофіброма, нейрофіброми (при фарбуванні їх гемосидерину), гранульома, хвороба Боуена. Походження пігменту в цих випадках (при гістологічному дослідженні) може бути встановлено забарвленням на гемосидерин. У зв'язку з відсутністю загальновизнаної класифікації стадій при меланомі і враховуючи особливості перебігу захворювання, доцільно виділяти лише ранню (локалізовану) стадію процесу та пізню, при якій визначаються метастази.

Лікування. План лікування хворих на меланому є строго індивідуальним і залежить від клінічної форми пухлини, даних додаткових досліджень, віку хворого та стадії захворювання. Хірургічне лікування. Основним принципом сучасного хірургічного лікування злоякісної меланоми є радикальне видалення первинної пухлини і регіонарних метастазів. Всі операції проводяться під загальним знеболенням. Пухлина повинна бути посічені широко в межах видимих здорових тканин. Відстань, на яку хірург повинен відступити від видимого краю пухлини, варіює від 3-4 до 10-12 см. При локалізації пухлини в піднігтьового ложі показана ампутація пальця. Обмежене, свідомо нерадикальних висічення меланоми є грубою помилкою і приводить до тяжких наслідків (рис. 15). При хірургічному втручанні на первинної пухлини необхідно особливо дбайливе ставлення до пухлини і навколишнім її тканин.; Практично немає заперечень проти оперативного втручання на шляхах регіонарного відтоку лімфи при наявності метастазів у лімфатичних вузлах. Такі опе ¬ рації здійснюють роздільно, у випадках великого віддалення первинної пухлини від регіонарних метастазів, або одним блоком висікаються первинну пухлину з такими, що підлягають тканинами, виробляють лампасний розріз шкіри до регіонарних вузлів і видаляють останні. У випадках виявлення метастазів у першому регіонарному бар'єрі об'єм оперативного втручання повинен бути розширений. На нижньої кінцівки виробляють стегнової-пахово-клубову лімфаденектомію, а на верхній кінцівки видаляють аксиллярно і підключичні лімфатичні вузли.

Комбіноване і променеве лікування. Завданням променевої терапії на першому етапі лікування є пошкодження пухлинних клітин і придушення біологічної їх активності. На відкритих ділянках тіла (особливо на обличчі) і у природних отворів радикальне хірургічне лікування часто нездійсненно. Як правило, кордон оперативного втручання в цих випадках звужується, і для створення абластічних умов для операції необхідна попередня променева обробка пухлини і найближчих оточуючих її зон. Хіміотерапія. В даний час ще не знайдений специфічний хіміотерапевтичний препарат прямої дії на меланомних клітини. Застосовують комбіновану хіміотерапію (введення комбінації препаратів різного механізму дії) з розрахунком на сумарну дію в різних стадіях розвитку пухлинної клітини. Ефект лікування нетривалий, хіміотерапія токсична, відсоток ремісій невеликий. Найбільш ефективним, як показали численні рандомізовані дослідження, з нових протипухлинних препаратів визнаний диметил-тріазеноімідазол-карбоксамідів - ДТIС (до 57%). Хворим призначають циклофосфан, вінбластин, прокарбазін, вінкристин і актиноміцин D. В останні роки з'явилися повідомлення про обнадійливих результати лікування пухлин шляхом введення власних лімфоцитів хворого, оброблених яким-небудь активатором (фітогемагглютиніну, метотрексат та ін.) Найбільш ефективною формою імунотерапії є комбінація двох її методів або поєднання з іншими видами лікування. Попередні імунотерапії методи (хірургічний, комбінований та ін) дозволяють знищити основну масу пухлини. Імунотерапія, стимулюючи власні реакції організму, допомагає зруйнувати залишилися в організмі пухлинні клітини. Імунотерапія в даний час ще тільки починає розвиватися. Буде потрібно чимало часу, щоб вона зайняла міцне місце в лікуванні хворих із злоякісною меланомою. Прогноз при злоякісній меланомі залишається завжди серйозним і залежить від ряду факторів і в першу чергу від стадії пухлинного процесу.