V. Зміст теми :

Граф – структура теми

Групи підвищеного онкологічного ризику

Закономірності (кінетика) раки шкіри і меланоми

Патогенез опорних симптомів (клінічних феноменів) раки шкіри і меланоми

Принципи і методи діагностики раки шкіри і меланоми

Принципи і методи лікування раки шкіри і меланоми

Групи підвищеного онкологічного ризику Здорові особи, які дістали впливу канцерогенних чинників Хворі з фоновими, ендокринними і іншими захворюваннями Хворі з передраковими захворюваннями Здорові особи з обтяженим онкоанамнезом і особи, старше 40-45 років

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ.

Злоякісні пухлини шкіри (рак, меланома) або пограничні з ними захворювання нерідко зустрічаються в повсякденній роботі лікаря, і на нього падає уся відповідальність своєчасного і правильного встановлення діагнозу. Можливі помилки діагностики, а, отже, і лікувальної тактики у хворих із злоякісними пухлинами, як виявляється з усього досвіду клініцистів-онкологів, багаті наслідками тяжкими, іноді непоправними наслідками.

Не можна не згадати слова одного з основоположників онкології А.И. Савицкого про те, що при будь-яких скаргах хворого, особливо їх неясності, невизначеності, лікар повинен в першу чергу подумати про рак (злоякісній пухлині) і не заспокоїтися до тих пір, поки усіма доступними методами дослідження цей діагноз не буде виключений. Це в рівній мірі відноситься до маленької виразки або тріщини на шкірі, "безневинній" бородавці або родимці або будь-якій припухлості в м'яких тканинах тіла на перший погляд такою схожою з ліпомою, фібромою і іншими "нешкідливими" пухлинами.

Рак шкіри є однією з поширених форм злоякісних пухлин, що відрізняються відносною тривалістю і доброякісністю течії.

Серед усіх злоякісних новоутворень рак шкіри займає 3-5 місце, складаючи 12-14% їх.

На рак шкіри хворіють люди в усіх країнах світу. Частіше рак шкіри зустрічається у людей білої раси. Але і в цій групі відсоток поразки різний і залежить від професії і географічного розташування країни. Так, сільськогосподарські робітники, що перебувають по характеру своєї діяльності багато часу на відкритому повітрі і що піддаються більшою мірою сонячному опроміненню, захворюють раком шкіри частіше, ніж робітники промислових підприємств, розташованих в містах. У країнах, де люди різних рас живуть в однакових кліматичних умовах, частіше вражаються раком представники білої раси. Так в Австралії, де шкірний рак займає перше місце серед усіх злоякісних пухлин, переважна більшість хворих є емігрантами або їх прямими нащадками. Корінне населення Австралії хворіє на шкірний рак відносно рідко. Цікаві дані деяких дослідників про поширеність шкірної раки в Центральній Африці, яка складає близько 90% захворювань раком іншої локалізації. Так, у переважної більшості білого населення рак розвинувся на незахищених від сонця ділянках шкіри, що вказує на значення сонячної радіації в походженні цих пухлин. У теж час у негрів рак шкіри частіше виникає на тлі хронічних запальних вогнищ і рубців.

Частота раки шкіри різна в різних країнах і навіть районах однієї країни. У нашій країні рак шкіри рідше зустрічається в північних районах в порівнянні з південними. Захворюваність раком шкіри в Одеській області одна з найвищих на Україні (див. слайд №1). На слайді відображена захворюваність за десятиліття з 1984 по 1994 г.г. Рак шкіри вражає майже однаково людей обох статей і є захворюванням переважно літнього віку. До 40-річного віку рак шкіри зустрічається відносно рідко і досягає свого максимуму до 60-70 років. Середній вік хворих раком дорівнює 65 рокам. Рак шкіри зустрічається і у молодих людей, але в значно меншому відсотку випадків і, як правило, виникає на тлі пігментної ксеродерми.

Патогенез раки шкіри. Поняття про передрак.

Нині є достатня кількість даних, які дозволяють пояснити этиоло¬гию великої частини шкірних карцином. Одній единствен¬ний причини, що призводить до виникнення раки, немає. Етіологія раки шкіри дуже різноманітна. Часто тільки дія різних чинників може привести до раз¬витию ракового процесу. Як правило, в більшості випадків виникненню раки передує цілий ряд змін шкіри які протікають у вигляді самостоятель¬ных захворювань, існуючих роками, створюючи той патологічний фон, на якому і виникає раковий процес. Ці зміни шкіри часто називають передраковими або передпухлинними.

Відомі, правда, випадки виникнення раки в тече¬ние короткого часу на абсолютно незміненій шкірі, при цьому рак майже завжди виявляється плоскоклітинним. Які ж чинники екзогенної і ендогенної при¬пологи сприяють виникненню передракових зраді¬ний шкіри?

Нині прийнято ці чинники об'єднувати в три великі групи: перша - чинники зовнішнього середовища; друга - хронічні запальні процеси специ¬фической і неспецифічної природи з явищами пато-логической регенерації; третя - ряд патологічних станів конституціонального або вікового характе¬ра. Розглянемо кожну групу окремо.

Перша група. До чинників зовнішнього середовища отно¬сятся фізична травма, теплова дія, инсоля¬ция, рентгенівські промені і інші канцерогенні факто¬ры. Під травмою мається на увазі будь-яка дія, в результаті якої настає ушкодження і разруше¬ние клітин. Прийнято розрізняти одноразову і хроничес¬кую травму.

Досі залишається дискутабельным питання об віз¬можности виникнення рака після одноразової трав¬ми. Так, одні дослідники відкидають роль одноразової травми інші приводять великі статистичні дан¬ные, які підтверджують роль одноразової травми у виникненні раки. Багато авторів вважають, що обра¬зование рака після одноразової травми можна рассмат¬ривать як наслідок останньої тільки в тих випадках, коли інтервал між ними складає 1 міс. - 3 року.

Зазвичай рак розвивається з тієї, що не зажила після трав¬ми рани. Майже завжди в інтервалі між травмою і раз¬раком, що вився, відбуваються різні проміжні процеси: запалення, дискератоз та ін. J. Ewing (1940) вважав, що рак посттравматичного походження можна розглядати тільки в наступних випадках: 1) адекватна травма, 2) збереження шкіри до травми, 3) виникнення пухлини точне на місці травми, 4) на¬личие певного інтервалу між травмою і появ¬лением пухлини, 5) морфологічна верифікація диа¬гноза.

Значно частіше рак виникає під дією хро¬нической травми. Відомі численні спостереження виникнення раки на місці хронічного роздратування (рак шкіри на місцях натирання протезів). Частіше рак віз¬никает, коли є поєднання двох або декількох екзогенних і ендогенних чинників. Так, поєднання хронічної травми з преканкрозно зміненою шкірою, руб¬цами після опіків, гнійними свищами призводить до воз-никновению раки частіше, ніж дія хронічної травми на незмінену шкіру. Під дією сонячно¬го світла (спільна дія теплових, світлових і уль¬трафиолетовых променів) в шкірі настають різні де¬генеративні зміни. Вона пігментується, становит¬ця сухою, твердою. У окремих місцях утворюються вогнища гіперкератозу, папіломатозні і бородавчасті разрас¬тания, сенільний кератоз. Як правило ці зміни з'являються тільки на непокритих ділянках тіла - на обличчі, руках та ін. Ці зміни і є тим патоло¬гическим фоном, на якому найчастіше виникає рак шкіри.

Перераховані вище зміни шкіри, що виникають під дією сонячної радіації, називають пресенильной шкірою. Такі зміни шкіри, передуючі виникненню раки, частіше виникають у людей, які працюють на повітрі і піддаються постійному воздей¬ствию сонячних променів і інших несприятливих клима¬тических чинників. Діагноз при чисто актиногенном раку не важкий. Пухлина частіше множинна, розташована на незахищених ділянках шкіри, інфільтрація пухлини неглибока, зростання повільне.

Уперше рак шкіри, що виник під дією рентге¬новских променів, описав в 1902 р. G. Frieben. Надалі з'явилися численні повідомлення про виникнення раки під дією рентгенівських променів. Встановлено, що зміни шкіри, які утворюються при продовж¬тільному опроміненні малими дозами (сухість, гіперемія і дискератозы, виразки), надалі призводять до виник¬новению шкірної раки. Рентгенівський рак частіше возника¬ет в області виразки або гіперкератозу і, як правило за даними гістологічної картини, буває ороговевающим плоскоклітинним. Рідше виникають базалиомы, а ще рідше - саркоми.

Професійний рак рентгенологів частіше возника¬ет на тильній поверхні кисті, пальцях, рідше - на грудях, особі і животі. Рентгенівський рак протікає не¬сприятливо. Пухлини мають виразково-інфільтративний характер, виражене деструирующий зростання, схил¬ны швидко давати регіонарні і віддалені метастази. Описаний і так званий терапевтичний рентгенів¬ский рак, який розвивається зазвичай в місцях колишнього рентгенівського опромінення на тлі хронічної рентге¬новской виразки або атрофічних змін шкіри. Інтер¬вал між терапевтичним опроміненням і возникновени¬їм раки коливається від 1 року до 10-20 років.

Відома дуже велика кількість хімічних ве¬ществ, під дією яких на шкірі виникає ракова пухлина. Вивчення хімічної професійної раки почате в XVIII столітті Пэрсивалом Поттом. Він описав рак у сажотрусів в Англії, який виникав під дією канцерогенного початку сажі. У наступному з'ясували, що канцерогенним початком сажі є дьоготь. Надалі були виявлені канцерогенні речовини в продуктах згорання кам'яного вугілля і продуктах пері¬гонки нафти. У 1916 р. Ямагива і Ичикава встановили можливість в експерименті отримувати рак шляхом смазы¬вания шкіри вух кролика кам'яновугільною смолою. Значно пізніше вдалося виділити істинні канцероген¬ные речовини, що містяться в кам'яновугільній смолі і нафті. Ними виявилися 1,2,5,6-дибензантрацен і 3,4-бензпирен.

Дігтярний рак шкіри виникає на тлі характерних передракових змін, викликаних дією дег¬тя,-атрофии, гіперкератоз, папіломатозних і боро¬давчатых розростань, хронічних виразок та ін. Гістологичний в переважній більшості випадків це плоскоклітинний рак. Майже аналогічно розвивається і парафи¬новий рак шкіри.

Протікають ці різновиди раки відносно сприятливо, хоча можливо і виникнення метастазів. Професійний рак нині зустрічається незрівнянно рідше, ніж раніше. Це пов'язано в першу оче-редь з поліпшенням умов праці. Обличчя, пов'язані з шкідливими умовами праці, знаходяться під постійним спостереженням лікарів-онкологів.

Відомо, що опіки з освітою в наступному великих рубців (нерідко келлоидных) являються благо¬приємним грунтом для розвитку раки. Рак виникає на тлі післяопікових рубців значно частіше, ніж на місці свіжого опіку або в процесі загоєння опікової рани. У 5-6% шкірний рак розвивається з рубців після опіків.

У літературі описаний рак "кангри" в Кашмірі (Ин¬дия), що виникає на місці хронічних вогнищ і післяопікових рубців внаслідок носіння під одягом горщиків з вугіллям для зігрівання тіла.

Виникненню раки з рубців після опіку завжди передує тривалий латентний період, який складає 15-20 років, а іноді і більш. Зазвичай виникненню раки передує травма рубця. Утворюється так звана маржолиниева виразка з краями, що височіють, украй смердюча. При гістологічному дослідженні це завжди плоскоклітинний рак. Протікає процесс злоякісно: швидко дає метастази, схильний до місцевого рецидивування після лікування.

Друга група. До цієї групи чинників, як вказано вище, відносяться хронічні запальні процеси специфічної і неспецифічної природи з явищами патологічної регенерації. Які ж це процеси? В першу чергу хронічні запальні явища при виразках, що тривало не гояться, рубцях і свищах.

Тут ми зупинимося на хронічних захворюваннях, на тлі яких частіше виникає ракова пухлина, - туберкульозі шкіри, сифілісі, червоному вовчаку а також неспецифічних запальних захворюваннях, які супроводжуються тривалим незагоєнням рани, - хронічній трофічній виразці, остеомієліті з утворенням свища.

Поєднання туберкульозу шкіри, особливо вовчака (lupus vulgaris), і рака-нерідке явище. Близько 2 - 4% хворих вовчак захворюють на рак шкіри. Середній інтервал між появою туберкульозу та виникненням на його тлі раку дорівнює 30 рокам. Люпус-карцинома зустрічається частіше в осіб похилого віку і розвивається на тлі рубцевих змін на місці колишніх туберкульозних вогнищ. Таким чином, не сама туберкульозна інфекція веде до виникнення раку, а процеси регенерації тканин, рубцювання на місці патологічного вогнища. Туберкульозна вовчак може локалізуватися на будь-якому місці, але частіше на обличчі і кінцівках. Захворювання тривалий, протікає десятиліттями. Патогенез люпускарціноми остаточно не з'ясований. Вважають, що в патогенезі раку на тлі вовчака може мати значення і проведене раніше опромінення рентгенівськими або ультрафіолетовими променями. Однак рак виникає і в тих випадках, коли вогнища вовчака не піддавалися дії іонізуючого або ультрафіолетового опромінення.

Мабуть, у процесі виникнення люпус-карциноми в першу чергу грають роль процеси проліферації, хронічного запалення, гранулювання і рубцювання. Розвивається рак у краю вовчакового вогнища, супроводжується вираженим виразково-інфільтративним ростом. Пухлина має властивість швидко деструіровать підлягають тканини і кістки, іноді призводить до руйнування великих областей, метастази дає рідко і на пізніх стадіях розвитку з працею піддається лікуванню. Червоний вовчак (lupus erythematodes) зустрічається двох видів: у вигляді дискоїдний еритематоз і дисемінованого еритематоз. Рак розвивається тільки при дискоїдний еритематоз. Одні автори розглядають рак, що розвивається на тлі червоного вовчака, як звичайний рак на рубці, інші вважають, що червоний вовчак є типовим дерматозом, на розвиток якого великою мірою впливають сонячні промені. Рак, що розвинувся на фоні червоного вовчака, має велику потенцією злоякісності, має інфільтруючі зростання, із'язвляется, нерідко дає метастази. За гістологічній будові він частіше буває плоскоклітинний. В даний час в літературі немає єдиного погляду на зв'язок між сифілісом і раком. Одні автори вважають сифіліс захворюванням, яке сприяє розвитку раку, інші вказують, що при цьому рак виникає на тлі рубця, і, нарешті, треті стверджують, що сифіліс у третинної стадії дає імунітет проти раку. Патогенез розвитку раку на тлі гуммозний сифілісу аналогічний процесові при туберкульозної вовчаку. При своєчасному лікуванні сифілісу, який піддається ле-ченію значно краще, ніж туберкульозна вовчак, частота виникнення раку незначна й у багато разів менше, ніж при туберкульозної вовчаку. Рак, що виник на тлі сифілітичної Гумма, має високу злоякісністю, вираженим інфільтруючі зростанням, схильністю до впертої рецидивування після проведеного лікування. При гістоло-чається дослідженні це завжди плоскоклітинна форма раку.

Часто рак виникає на фоні хронічних неспецифічних запальних процесів, що супроводжуються не загоюються тривалий час трофічними виразками, норицевого ходах і з постійною мацерації шкіри навколо нориці. Клінічно перетворення хронічної виразки в рак відбувається поступово. Зазвичай цьому передує травма краю виразки. Явища регенерації затримуються, а частіше повністю відсутні. Пухлина має виразковий, а нерідко і виразково-папілломатозний вигляд, іноді вона схожа на цвітну капусту. Характерний смердючий запах. Виникненню раку на тлі хронічного остеомієліту і хронічних виразок зазвичай передує тривалий період, іноді обчислюється десятиліттями. Пухлина відносно пізно дає метастази. Третя група. До цієї групи факторів відносяться патологічні стани конституціонального або вікового характеру, які іменуються облігатними передраку, тобто ці процеси майже в 100% випадків призводять до виникнення раку шкіри. Термін «передрак» належить Дюбрею, який вперше запропонував його в 1896 р. на Міжнародному конгресі дерматологів у Лондоні. Він об'єднав у поняття «передракових кератоз» велику групу захворювань шкіри: старечий кератоз, арсенові кератоз, хвороба Педжета, пігментну ксеродерма та ін До облігатним передраку шкіри відносять три основних захворювання: пігментну ксеродерма, хвороба Боуена, ерітроплазію Кейра. Латентна ксеродерма закономірно призводить до виникнення раку у 100% хворих. Захворювання зустрічається досить рідко. Характерною рисою цього захворювання є патологічна чутливість шкіри до ультрафіолетового випромінювання. Захворювання виникає в ранньому дитинстві, практично вже при перших контактах дитини з сонячними променями. З'являється гіперемія шкіри і набряк, потім розсіяна пігментація. Шкіра стає сухою, місцями атрофічною. З'являються телеангіектазії. Поверхня легкораніма. Поступово на зміненій, атрофічною шкірі з'являються ділянки гіперкератозу та бородавчасті розростання. На цих ділянках розвивається базально-клітинний або плоскоклітинний рак.

Пухлина при пігментного ксеродерма являє собою вузол величиною до 1,5-2 см, який росте повільно, рідко метастазує. Відзначається підвищена чутливість раку, що виник на тлі пігментного ксеродерма, до променистої енергії. Своєчасно розпочате лікування (близькофокусну рентгенотерапія, електрокоагуляції) дозволяє в окремих випадках значно продовжити життя цим хворим. У 1912 р. Боуен (Bowen) описав шкірне захворювання, яке він назвав «передракових дерматозом. В після ¬ ступному це захворювання отримало ім'я цього автора. В даний час хвороба Боуена розглядається як внутріепідермальний рак (cancer in situ). Захворювання триває багато років, залишаючись практично без змін. Проте в подальшому відбувається інфільтрація дерми і хвороба протікає як істинний інвазивний плоскоклітинний рак. Захворюють зазвичай особи обох статей з однаковою частотою, у віці 40-60 років. Клінічно захворювання проявляється крайня різноманітно. Частіше це висипання плямисто-вузликового характеру, по ¬ криті корочками або лусочками. Це або папули, або бляшки блідо-рожевого або жовтого кольору. Бляшки чітко окреслені. Іноді папули і бляшки зливаються між собою і утворюють досить велику поверхню, місцями вкриту бородавчасті розростаннями. Зустрічається форма хвороби Боуена з різко вираженим гіперкератозом. Лікування проводиться хірургічним або електрохірургічний методом. Ерітроплазія Кейра, або хвороба Кейра, зустрічається рідко. Частіше уражається головка статевого члена. Захворювання проявляється у вигляді яскраво-червоного, обмеженого, бархатистого, безболісного вузла різної величини. Процес розвивається повільно. З часом в області вузла з'являються папілломатозние освіти або виразки. У цих випадках можна з упевненістю говорити про виникнення плоскоклітинного раку. Практично захворювання в 100% випадків переходить в рак. Розрізняють дві основні форми раку шкіри: базально-клітинний і плоскоклітинний рак.