3. Систоло-діастолічні шуми.

Систоло-діастолічні шуми починаються в систолу і продовжуються без перерви через ІІ тон і через частину чи через всю діастолу. Виникають в наступних випадках:

1) Аортопульмональні чи артеріовенозні сполучення (наприклад, ВАП, артеріовенозна фістула, після операцій системно-легеневого шунта чи, рідко, при ЄС).

2) Порушення потоку в системах вен (венозне гудіння).

3) Порушення конфігурації потоку в артеріях (КоА), периферичний стеноз легеневої артерії).

4) Комбінація систолічного і діастолічного шуму. Виникає при АС і аортальній регургітації чи ЛС і легеневій регургітації. Цей шум має назву «назад-вперед», відмінний від машинного тривалого шуму

4. Функціональні (акцидентальні) шуми.

Понад 80 % дітей мають функціональні шуми одного чи різних типів. Цей шум може спостерігатись тривало, часом протягом всього дитинства, найчастіше з’являється у віці 3-4 років. Всі невинні шуми виявляються при станах з високим серцевим викидом, найбільш часто при гарячці і асоціюються з нормальною ЕКГ і рентгеном.

Функціональні серцеві шуми

Тип	Опис шуму	Вікова група
Класичний вібраційний систолічний шум (шум Стілла). Легеневий шум викиду (систолічний). Шум легеневого потоку в новонароджених (систолічний). Венозний гул (тривалий). Каротидний шум (систолічний).	Максимум посередині по лівому краю грудини або між нижнім лівим краєм грудини і верхівкою 2-3/6. Низькочастотний вібраційний, звук натягнутої струни, стогнучий, скрипучий і музикальний. Максимум вверху лівого стернального краю. 1-3/6 по інтенсивності. Дуючий по якості. Максимум вверху лівого стернального краю. Добре проводиться в ліву і праву половини грудної клітки, аксілярну ділянку і на спину. 1-2/6 по інтенсивності. Максимум в правій чи лівій над- і підключичній ділянках. 1-3/6 по інтенсивності. Нечутний в лежачому положенні. Інтенсивність змінюється при поворотах голови і натискуванні на югулярну вену. Права надключична ділянка і над сонними артеріями. 2-3/6 по інтенсивності. Рідко тремтіння над сонними артеріями.	3-6 років. Рідко в немовлят. 8-14 років. Недоношені і доношені новонароджені. Звикло зникає між 3-6 місяцями і 3-6 роками. Будь-який вік.

ЕКГ

Суть методу ЕКГ полягає у вивченні електричних потенціалів в серці. Техніка запису ЕКГ, система відведень і теоретичні основи методу є загальноприйнятими для будь-якого віку. Однак, трактування результатів ЕКГ у дітей є більш складним в зв’язку з віковими відмінностями показників ЕКГ(рис. 4).

Рис. 4. Схема кривої ЕКГ.

Один нормальний серцевий цикл (рис. 4) представлений записаними один за одним зубцями: Р, QRS комплекс і Т зубець. Ці зубці утворюють два важливі інтервали, РQ (від початку зубця Р до початку зубця Q) і QТ (від початку зубця Q до кінця зубця Т) і два сегменти РQ (від кінця зубця Р до початку зубця Q) і SТ (від кінця зубця S до початку зубця Т). В нормі імпульси синоатріального вузла (СА) деполяризують праве і ліве передсердя, внаслідок чого утворюється зубець Р. Коли передсердний імпульс досягає атріовентрикулярного вузла (АВ), швидкість його поширення значно зменшується і на ЕКГ записується інтервал РQ. Далі електричний імпульс досягає пучка Гісса, і дуже швидко поширюється одночасно по обох ніжках і через волокна Пуркіньє по м’язу міокарда - комплекс QRS. Реполяризація шлуночків утворює зубець Т, а реполяризація передсердь звикло не реєструється на ЕКГ.

І. Нормальна ЕКГ.

У новонароджених і немовлят на ЕКГ спостерігається перевага правого шлуночка (результат фетального кровообігу) (рис. 5), яка в старшому віці (3 – 4 роки) змінюється на лівошлуночкову домінанту і не відрізняється від ЕКГ дорослих (рис. 6).

Рис. 5. ЕКГ новонародженого і немовляти в нормі.

Характеристика педіатричної ЕКГ.

1. Частота серцевих скорочень (ЧСС) є швидша, ніж у дорослих.

2. Всі інтервали (РR інтервал, комплекс QRS, QТ інтервал) є коротші, ніж у дорослих і зростають з віком.

3. Перевага правого шлуночка в новонароджених і немовлят є виражена на ЕКГ в наступному:

а) Відхилення електричної осі серця вправо

б) Високий R в AVR і правих грудних відведеннях (V1, V2) і глибокий S в І відведенні і лівих грудних відведеннях (V5, V6).

в) Співвідношення R/S (співвідношення амплітуди R і амплітуди S) в правих грудних відведеннях є більшим, ніж в лівих грудних.

г) Зубець Т направлений вниз (інверсія) в V1 в немовлят і малих дітей, за винятком перших трьох днів, коли Т може бути спрямований вверх від ізолінії.

 

Рис. 6. Нормальна ЕКГ дітей і підлітків.

ІІ. Векторний підхід до ЕКГ.

Хвилі ЕКГ відображають напрямок і амплітуду електрорушійної сили серця. Напрямок електричної осі серця і суть зубців ЕКГ можна пояснити за допомогою векторного підходу. Фронтальний вид електричної активності є представлений 6-ма відведеннями від кінцівок (І, ІІ, ІІІ, аVR, аVL і аVF), а горизонтальний план активності - грудними відведеннями (від V1 до V6). Коли поєднати ці два види, то отримаємо певний вектор напрямку і величини електрорушійної сили серця (рис. 7).

Рис. 7. Векторний підхід до ЕКГ.

ІІІ. Інтерпретація ЕКГ.

1. Ритм - синусовий чи не синусовий, розглядається вісь Р.

2. ЧСС - передсердь і шлуночків, якщо вона різна.

3. Вісь QRS - електрична вісь серця, вісь Т і QRS-T кут.

4. Інтервали і тривалість.

5. Амплітуда і тривалість зубця Р.

6. Амплітуда QRS і співвідношення R/S; наявність зубця Q, якого не повинні бути в нормі.

7. Сегмент SТ і зубець Т.

1. Ритм

Синусовий ритм - це нормальний ритм в будь-якому віці. Для синусового ритму обов’язковими є дві ознаки:

● Зубець Р передує кожному комплексу QRS з однаковим РQ інтервалом (РQ інтервал може бути подовженим при атріовентрикулярній блокаді І ст.).

● Зубці Р в І і аVF направлені вгору від ізолінії.

Остання ознака є дуже важливою у диференціації синусового ритму від не синусового. Синоатріальний вузол розміщений в правій верхній частині маси передсердя. Тому деполяризація передсердь проходить з правої верхньої частини до лівої нижньої, що створює напрямок осі Р вгору від ізолінії (рис. 8, 9).

Рис. 8. Синусовий ритм.

Рис. 9. Несинусовий ритм.

2. ЧСС

При записі ЕКГ папір рухається з швидкістю 50 мм/сек., 1 мм=0,02 сек і 5 мм=0,1 сек. Можливий запис при швидкості руху паперу 25 мм/сек., 1 мм=0,04 сек. і 5 мм=0,2 сек . ЧСС можна визначити:

● Виміряти RR інтервал в секундах і 60 поділити на цю величину.

● Для швидкої оцінки ЧСС, при швидкості 25 мм/сек., можна користуватись таким наближеним методом: визначити RR в міліметрах і застосувати наступний взаємозв’язок: 5 мм = 300/хв; 10 мм = 150/хв; 15 мм = 100/хв; 20 мм = 75/хв; 25 мм = 60/хв (рис. 10).

● Застосувати спеціальну ЕКГ лінійку.

Рис. 10. Швидкий метод оцінки ЧСС.

ЧСС в дітей змінюється з віком, загальним станом і часом запису ЕКГ (активний стан, сон, плач, тривога.) Фізичні фактори, такі як температура, прискорюють ЧСС.

Норма ЧСС/хв в спокої

Вік	Удари/хв.
Новонароджені 2 р. 4 р. Старші 6 р.	110 – 150 85 – 125 75 – 115 60 - 100

Тахікардія – це коли ЧСС швидша від верхньої межі норми і брадикардія – це коли ЧСС є повільніша від норми відповідного віку.

3. Вісь QRS.

● Зручним способом визначення осі QRS є застосування векторного підходу.

А. Якщо комплекс QRS в І і аVF відведеннях спрямований вгору, то вісь серця розташована в квадранті 0 ^о - +90^о. Для того, щоб визначити напрямок комплексу QRS треба порівняти величину позитивного (зубець R) та негативного (зубець S) зубців.

В. Якщо зубець R в І направлений вгору, а в аVF вниз, то вісь розташована в квадранті 0 ^о - -90^о.

С. Коли зубець R в І направлений вниз, а в аVF вгору, то вісь розташована в квадранті +90 ^о - 180^о.

Д. Коли зубці R в І і аVF спрямовані вниз, то вісь розташована в квадранті -90 ^о - 180^о.

● Знайти відведення від кінцівок (І, ІІ, ІІІ, аVR, аVL, аVF) в якому хвилі R і S є однаковими. Вісь QRS є перпендикулярною до цього відведення в попередньо (в п. 1) знайденому квадранті на схемі векторного підходу.

У здорових дітей напрямок електричної осі серця співпадає з анатомічною віссю і змінюється з віком.

Для дітей старшого віку і підлітків характерні наступні положення електричної осі серця:

 = +30⁰ – +70⁰ – нормальне положення осі

 = + 70⁰ - + 90⁰ – вертикальне положення осі

 =  90⁰ - відхилення осі вправо

 = + 30⁰ – 0^о – горизонтальне положення осі

  0⁰ - відхилення осі вліво

Середні значення і межі електричної осі QRS в нормі

1 тиждень – 1 міс. 1 – 3 міс. 3 міс. – 3 р. Старше 3 р. Дорослі

+110о (+30о - +180о) +70о (+10о - +125о) +60о (+10о - +110о) +60о (+20о - +120о) +50о (-30о - +105о)

Патологічне відхилення електричної осі:

1. Відхилення QRS осі вліво (менше, ніж нижні межі норми) зустрічається при гіпертрофії лівого шлуночка, блокаді лівої н. п. Гісса і при блокаді переднього пучка лівої н. п. Гісса (верхня QRS вісь є характерна для атріовентрикулярної комунікації і тристулкової атрезії).

2. Відхилення електричної осі вправо з віссю QRS більше, ніж верхня межа норми спостерігається при гіпертрофії правого шлуночка і блокаді правої н.п.Гісса.

3. Верхня QRS вісь спостерігається, коли зубець S є більшим за R в аVF. Це може бути при блокаді лівого передсердного пучка лівої гілки п.Гісса (в межах від -30^о до -90^о) і екстремальному відхиленні електричної осі вправо.

4. Вісь T.

● Вісь Т може бути визначена аналогічним методом, застосованим для визначення осі QRS.

А. Якщо зубець Т в І і аVF відведеннях спрямований вгору, то вісь Т розташована в квадранті 0 ^о - +90^о.

В. Якщо зубець Т в І направлений вгору, а в аVF вниз, то вісь Т розташована в квадранті 0 ^о - -90^о.

С. Коли зубець Т в І направлений вниз, а в аVF вгору, то вісь Т розташована в квадранті +90 ^о - 180^о.

Д. Коли зубці Т в І і аVF спрямовані вниз, то вісь розташована в квадранті -90 ^о - 180^о.

● Знайти відведення від кінцівок (І, ІІ, ІІІ, аVR, аVL, аVF) в якому хвиля Т є сплощеною. Вісь Т є перпендикулярною до цього відведення в попередньо (в п. 1) знайденому квадранті на схемі векторного підходу.

Нормальна Т вісь є в межах від 0^о до +90^о.

Про патологічну вісь Т (поза межами від 0^о до +90^о квадранту) можна думати, коли зубець Т направлений вниз від ізолінії (інверсія Т) в ІІ і аVF, що виникає внаслідок широкого кута QRS-Т. Патологічне розташування осі Т наштовхує на думку про порушення реполяризації міокарду (міокардити, ішемія міокарду), гіпертрофію шлуночків з дилятацією чи блокадою правої н.п.Гісса.

5. QRS-Т кут – це кут утворений розташуванням осі QRS і осі Т на схемі векторного підходу. В нормі QRS-Т кут є менше 60^о, за виключенням періоду новонародженості, коли він може бути більшим, ніж 60^о.

QRS-Т кут більший за 60^о повинен насторожувати, а більший за 90^о - однозначно патологічний. Патологічний QRS-Т кут (понад 90^о) спостерігається при важкій гіпертрофії шлуночків з дилятацією, порушенні шлуночкової провідності і дисфункції міокарду метаболічного чи ішемічного ґенезу.