Тема 2. Семіотика ураження нервової системи у дітей Загальна семіотика

1. Порушення свідомості спостерігаються при черепно-мозкових травмах, інфекційних захворюваннях, у новонароджених дітей – прояв гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС.

• кома – повна втрата свідомості, відсутність активних рухів, втрата чутливості, рефлекторних функцій, розлади дихання і серцевої діяльності

• сопор – збережені окремі елементи свідомості, реакція на сильні подразники

• сомноленція -–загальмованість, сонливість, дезорієнтація, млявість, байдужість до оточення

• аменція – спутаність свідомості, неадекватність поведінки, періоди збудження і загальмованості, марення, галюцинації

2. Біль голови

• циркуляторний при розладах крово- і ліквородинаміки

• механічний при об’ємних процесах

• токсичний при загальних інфекціях

• рефлекторний при захворюванях очей, вух

• психогенний при неврозах

3. Головокружіння: при анемії, захворюваннях судин головного мозку, порушеннях мозкової гемодинаміки, ураження вестибулярного апарату

4. Блювота (з або без попередньої нудоти, може покращити самопочуття): підвищення внутрішньочерепного тиску, об’ємні процеси головного мозку, подразнення мозкових оболонок

5. Порушення ходи (атаксія – похитування): пухлини мозку, ураження мозочка. Обережна хода з зігнутим або нерухомим тулубом спостерігається при болях в поперековій ділянці

6. Порушення координації рухів (ураження мозочка):

• при динамічній атаксії: адіадохокінез – нерегулярні, некоординовані сповільнені рухи кистей, позитивні пальце-носова та колінно-п’яткова проби

• при статичній (локомоторній) атаксії: похитування в позі Ромберга

7. Вимушене або пасивне положення хворого:

• опістотонус – дугоподібне вигинання спини внаслідок тонічного скорочення довгих м’язів (голова закинута назад, дитина торкається ліжка тільки потилицею, п’ятками) спостерігається при правці

• менінгеальна поза (“поза лягавого собаки”) – закинута голова, витягнутий тулуб, втягнений живіт, руки притиснені до грудної клітки, ноги підтягенені до живота - спостерігається при менінгіті

8. Зміни, що виявляються при огляді обличчя:

• швидка зміна міміки обличчя – вираз збудження, занепокоєння, напруження, блиск в очах спостерігається у дітей-невропатів

• вираз пригнічення, відсутній погляд, маскоподібне обличчя – гострий енцефаліт

• наморщене чоло, нерухомі мімічні м’язи, очі примружені, губи міцно стиснені і вип’чені, носогубна складка виразна і припіднята – правець

• слабовиражені складки на обличчі, розширена очна щілина, опущений кут рота (на боці ураження) – ураження ядра, корінця або гілки лицевого нерву

• птоз - при аплазії ядра окорухового нерва

• лагофтальм – (на боці ураження) при периферичному парезі лицевого нерва, ураженні його ядра

• ністагм: мимовільні рухи, тремтіння очних яблук по горизонтальній / вертикальній осі (горизонтальний / вертикальний ністагм), обертальні рухи (ротаційний ністагм) – при ураженні мозочка

• косоокість – при ураженні окорухового нерва (див. нижче «Порушення ЧМ інервації»)

• с-м Грефе – відставання верхньої повіки, яке виникає при русі очних яблук донизу – підвищення в/черепного тиску

• «симптом сонця, що сідає» - при швидкому переведенні дитини з горизонтального положення у вертикальне очні яблука повертаються вниз і всередину, райдужна оболонка частково прикривається нижньою повікою і між верхньою повікою та райдужною оболонкою видно склеру – підвищення внутрішньочерепного тиску

9. Парези (послаблення рухів), паралічі (відсутність рухів):

• центральні (спастичні): при ураженні великих пірамідних клітин кори великих півкуль і пірамідних шляхів

• периферичні (мляві): при ураженні рухових ядер ЧМН, передніх стовпів спинного мозку, передніх корінців, нервових сплетень, окремих нервів

Діагностичні ознаки центрального і периферичного паралічів

Ознака	Центральний параліч	Периферичний параліч
Поширеність паралічу	Дифузна (моно-, гемітип)	Обмежена (сегментарний / невральний тип)
Тонус м’язів	↑	↓
Сухожильні рефлекси	↑ з поширенням зон	Не викликаються або різко ↓
Шкірні рефлекси	Не викликаються, або ↓	Не змінені
Патологічні рефлекси	+	-
Електрозбудливість нервів і м’язів	Не порушена	Кількісні і якісні зміни
Фібрилярне тремтіння	-	+

10. Гіперкінези – мимовільні, неритмічні, некоординовані, різноманітні рухи різних частин тіла, є результатом ураження стріарної системи:

• атетоз – повільні стереотипні мимовільні рухи пальцями рук і ніг, які згинаються-розгинаються, змінюють положення супінації-пронації – при енцефаліті, дитячому церебральному паралічі (ДЦП)

• тремор – ритмічні стереотипні рухи тіла у спокої або при довільних рухах (інтенційний тремор), переважно дистальних відділів верхніх кінцівок – при тиреотоксикозі, деяких органічних ураженнях головного мозку, внаслідок фізичного або емоційного збудження

• тіки – швидкі клонічні неритмічні стереотипні рухи у вигляді частого кліпання, підняття брів, відкриття рота, скорочення інших груп мімічних м’язів – при неврозах, внаслідок ураження головного мозку в перинатальному періоді

• хорея – швидкі неритмічні скорочення різних груп м’язів дистальних і проксимальних відділів обличчя, тулубу, кінцівок (наморщування чола, витягування язика, безцільні поривчасті рухи кінцівками) - при ревматизмі, спадковій хореї Гентінгтона

11. Зміни сухожилкових рефлексів:

• анізорефлексія – асиметричність рефлексів – ознака органічного ураження нервової системи

• гіперрефлексія – ураження пірамідних шляхів і центрального мотонейрону (центральний параліч)

• клонус – ритмічні скорочення м’язу / м’язів внаслідок розтягнення його сухожилля - при центральному паралічі

• гіпорефлексія – ураження рефлекторної дуги (периферичний параліч)

12. Порушення чутливості спостерігаються при поліомієліті, менінгіті, геміплегії

• кількісні порушення: анестезія – повна втрата всіх видів чутливості; гіпестезія – зниження будь-якого виду чутливості; гіперестезія – підвищення чутливості; дисоціація – ізольоване порушення одних видів чутливості при збереженні інших

• якісні порушення: дизестезія – неправильне сприйняття зовнішнього подразника (наприклад: холод як тепло), поліестезія – сприйняття поодиноких подразників як численних, синестезія – відчуття подразнення нетільки в місці нанесення але і в інших ділянках, парестезія – ненормальні відчуття (оніміння, жар), що виникають без зовнішнього подразника

13. Порушення ЧМ інервації:

• I пара n. olfactorius: аносмія – відсутність нюху, гіпоосмія – зниження нюху, гіперосмія – загострене відчуття запахів, дизосмія – спотворене сприйняття запахів: при ураженні n. olfactorius

• ІI пара n. оpticus: амавроз – сліпота при повному перериванні провідності n. оpticus, амбліопія – зниження гостроти зору, геміанопсія – випадіння половини поля зору (при пухлинах гіпофізу, розширенні шлуночків при гідроцефалії), зміни на очному дні – неврит зорового нерву, атрофія нерву при пухлинах гіпофізу, застійний сосок при підвищеному в/черепному тиску

• III, IV, VI пари – n. oculomotorius, n. trochlearis, n. аbducens – косоокість: збіжна (при ураженні n. аbducens) або розбіжна (при ураженні n. oculomotorius), міоз (звуження зіниць), мідріаз (розширення зіниць), анізокорія (нерівномірність зіниць)

• V пара – n. trigeminus: зміна чутливості на обличчі в надорбітальній ділянці, підорбітальній ділянці, на підборідді, параліч жувальних м’язів на боці ураження ядра нерва

• VII пара – n. facialis: асиметрія обличчя (див вище «Зміни, що виявляються при огляді обличчя»)

• VIII пара – n. vestibulocochlearis:

• ураження pars cochlearis: ан-/гіп-акузія (глухота / зниження слуху) при ураженні нерва чи ядра нерва, гіперакузія (підвищена чутливість до звукових подразників) при менінгеальному синдромі

• ураження pars vestibularis: порушення рівноваги, координації рухів, головокружіння, блювота, ністагм

• IX Х пари – n. glossopharyngeus, n. vagus: дисфагія (порушення ковтання), асиметрія м’якого піднебіння, дисфонія (захриплість/гугнявість голосу), афонія (відсутність голосу)

• XI пара – n. accessorius: при ураженні нерва або його ядра – гіпотрофія m. Sternocleidomastoideus, утруднення повороту голови у здоровий бік, опущення плеча на боці ураження

• XII пара – hypoglossus: при ураженні нерва або його ядра відхилення язика при висуванні в бік ураження, дизартрія (нечітка і сповільнена мова), при двобічному ураженні: повна нерухомість язика, анартрія (втрата мови)

14. Наяність позитивних менінгеальних симптомів: ригідність потиличних м’язів, симптоми Брудзінського, симптом Керніга, симптом Лесажа (для дітей раннього віку) – при подразненні мозкових оболонок (менінгіт, в/черепна гіпертензія)