Особливості водно-електролітного обміну

Тканини і органи дитячого організму містять значно більше води, ніж у дорослої людини. Частка води по відношенню до маси тіла у немовлят складає 70 - 80%, тоді як у дорослих  біля 60%. Відповідно потреба у рідині в перерахунку на 1 кг маси тіла у дітей вища, ніж у дорослих. Співвідношення внутрішньоклітинної і позаклітинної рідини теж відрізняється у дітей раннього віку і у дорослих. Частка внутрішньоклітинної рідини у немовлят складає приблизно 35%, тобто менше, ніж у дорослих. Позаклітинна рідина становить у дорослих 20%, тоді як у дітей раннього віку  40%, тобто у 2 рази більше. У недоношених ця частка більша у 3 рази і складає 60%. Якщо співставити величину позаклітинної рідини і добову потребу у рідині, можна помітити, що у дітей раннього віку обмін води істотно вищий.

Позаклітинна рідина контролюється і регулюється нирками. Анатомо-фізіологічні особливості нирок, що у кінцевому результаті виражаються в обмеженій функціональній здатності, незрілості. При підвищеному навантаженні, пов'язаному з високим вмістом позаклітинної рідини і більш інтенсивним обміном води, це спричинює малий діапазон компенсаторних можливостей нирки. Так, у перші дня життя дитини надмірне водне навантаження приводить не до виділення надлишку води у вигляді менш концентрованої сечі, а до накопичення рідини, виникнення набряків. З іншого боку, оскільки нирки новонародженого мають обмежену здатність концентрувати, навіть при дефіциті води резорбція її не зростає, дитина продовжує втрачати воду. У новонароджених також знижена здатність резорбувати натрій, навіть при виразному його дефіциті. Здатність елімінувати надмір натрію також суттєво знижена.

Основною особливістю мінерального обміну у дітей є те, що поступлення в організм мінеральних речовин і їх виділення не врівноважені, як у дорослих. Організм, що росте, постійно поглинає мінеральні речовини, при цьому в організм надходить більше мінеральних речовин, ніж виділяється. Іонний склад внутрішньоклітинної і позаклітинної рідини при цьому залишається постійним. Для скелету, що формується, особливе значення мають кальцій, фосфор, магній. Усіх цих мінералів дитина отримує достатньо з жіночим молоком, лише недоношені діти, які ростуть ще більш інтенсивно, ніж доношені, можуть відчувати дефіцит цих елементів, навіть при природному вигодовуванні. Мікроелементи відіграють роль “ключових елементів” молекул ензимів, транспортних протеїнів. У зв'язку з високою інтенсивністю обміну у дітей раннього віку, потреба у мікроелементах також відносно вища, ніж у дорослих.

Таким чином, водно-електролітний обмін у дітей надзвичайно лабільний, новонароджені і діти раннього віку важко переносять як надмір, так і дефіцит води і натрію, у них легко виникають стани дегідратації і гіпергідратації.

Дегідратація найчастіше виникає при надмірних (так званих патологічних) втратах рідини  при проносі, блювоті, гіпертермії, тахіпное, парезі кишківника. За важкістю дегідратацію ділять на 3 ступені:

• І ступінь  легка  втрата маси тіла до 5% від вихідної; клініка маловиразна, легко підсихають слизові

• ІІ ступінь  середньої важкості  втрата маси тіла від 5 до 10%; клінічно: знижений тургор м’яких тканин і еластичність шкіри, слизові сухі, яскраві, велике тім’ячко нижче від рівня кісток черепа, помірна тахікардія і тахіпное

• ІІІ ступінь  важка  втрата маси тіла понад 10% від вихідної, різко знижений тургор м’яких тканин і еластичність шкіри, велике тім’ячко западає, сухість слизових оболонок, язика, навіть склер, захриплий голос аж до афонії, висока гарячка, початкові прояви гіповолемічного шоку: бліде з сіруватим відтінком забарвлення шкірних покривів, “мармуровий” рисунок на шкірі, холодні кінцівки, тахіпное, тахікардія, апатія аж до коматозного стану, приступи судом.

Гіпергідратація може спостерігатись у дітей при тривалій безсольовій дієті (наприклад, при захворюваннях нирок), однак, частіше виникає ятрогенно, як наслідок неадекватної регідратації з введенням надмірної кількості рідини або застосування безсольових розчинів. Клінічно гіпергідратація характеризується блювотою, наростаючою млявістю і адинамією або навпаки, збудженням. Надмір рідини з позаклітинного простору потрапляє у внутрішньоклітинний, спричинюючи набряк мозку, внутрішньочерепну гіпертензію.

При важких ступенях зневоднення діти потребують надання невідкладної допомоги. Основна мета лікування та догляду за дитиною при зневодненні  регідратація  забезпечення поступлення достатньої кількості рідини, щоб стабілізувати кровообіг. Регідратація може здійснюватись орально або внутрішньовенно (парентерально). Оральна регідратація проводиться при легкому ступені ексикозу, при середньоважкому виникає необхідність комбінації оральної і парентеральної регідратації.

Орієнтовно добову потребу дитини у рідині можна розрахувати за такою схемою:

• для дітей вагою до 10 кг (крім новонароджених дітей) 100 мл/кг маси тіла

• для дітей вагою 10-20 кг  100 мл/кг на перші 10 кг + 50 мл/кг на кожен кілограм понад 10 кг

• для дітей вагою 20-30 кг  100 мл/кг на 10 кг + 50 мл/кг на наступні 10 кг + 20 мл/кг на кожен кілограм понад 20 кг.

Особливості обміну речовин, у першу чергу висока їх інтенсивність, вимагають відповідного вітамінного забезпечення. Дитячий вік  це період напружених процесів обміну речовин, розвитку і становлення фізіологічних функцій. Одночасно це етап нестабільності цих процесів, що може бути причиною виникнення цілого ряду захворювань, у тому числі і гіповітамінозів.

Причинами вітамінної недостатності, крім особливостей обміну речовин, у дітей може бути ще кілька факторів.

1. Недоношеність. Депо жиророзчинних вітамінів у плода утворюється на 36 – 38 тижні вагітності.

2. Штучне вигодовування – у коров’ячому молоці міститься значно менше вітамінів D, C, E. Кип’ятіння зменшує вміст вітамінів В₁, В₆, С на 60 – 70%, фолієвої кислоти – на 30%.

3. Захворювання шлунково-кишкового тракту (кишкові інфекції, гельмінти), печінки (порушення засвоєння жиророзчинних вітамінів).

4. Інфекційні захворювання, їх медикаментозне лікування з застосуванням антибіотиків, інших препаратів, підвищують затрати вітамінів, збільшуючи відповідно потребу у них.

Вітамін А

• Запобігає надмірному ороговінню епітеліальних клітин та їх злущенню

• Необхідний для синтезу родопсину (сприяє нормальному зору)

• Регулює ріст і розмноження імунокомпетентних клітин, синтез імуноглобулінів, неспецифічних факторів захисту

• Стимулює синтез стероїдних гормонів

• Пригнічує ріст пухлинних клітин

Прояви гіповітамінозу:

• Сухість, лущення шкіри, ламкість нігтів

• Зниження гостроти зору у темряві

• Зниження темпів приросту маси

• Зниження опірності організму, зокрема до інфекційних факторів, фізичних та психічних навантажень, схильність до затяжного, ускладненого перебігу інфекційних хвороб

Гіпервітаміноз А

Гостра інтоксикація виникає при прийомі > 150 – 300 тис. од. / день.

Хронічна – при тривалому застосуванні у дозах понад 50 – 100 тис. од. / день

Клініка

• Ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (нудота, блювота, безсоння, у дітей першого року життя – вибухання тім’ячка – “шапка клоуна”)

• При хронічній інтоксикації – зниження апетиту, безсоння, свербіння шкіри, дистрофічні зміни шкіри і придатків

• Гіперостоз довгих трубчатих кісток – Rö-логічно – патогномонічний симптом

Вітамін Е

• Знижує кількість токсичних перекисних сполук, які постійно утворюються у процесі метаболізму (кількість їх зростає при стресах, багатьох хворобах)

• Забезпечує нормальний стан мускулатури

• Стимулює синтез вітаміну С та деяких коензимів, які приймають участь у тканинному диханні

• Має регулюючу роль у синтезі гему еритроцитів (при дефіциті мембрана еритроцита стає нестійкою, тривалість життя еритроцитів зменшується)

Дефіцит вітаміну Е виникає рідко (добова потреба дітей складає 2 – 5 мг), найчастіше у недоношених дітей та у дітей зі синдромом мальабсорбції жирів. Прояви:

• Гемолітична жовтяниця або анемія

• У важких випадках – склеродермія

Гіпервітаміноз – при тривалому застосуванні дуже високих доз може спостерігатися млявість, диспепсичні розлади, креатинурія, підвищене зсідання крові.

Вітамін D

• Сприяє всмоктуванню кальцію і фосфору у кишках, резорбції у ниркових канальцях, проникненню їх у клітини

• Відіграє роль у регуляції білкового, ліпідного обміну, у синтезі гормонів

• Впливає на стан імунної системи

Дефіцит проявляється специфічним захворюванням – рахітом.

Рахіт

Захворювання, пов'язане з дефіцитом вітаміну D (недостатнє поступлення з їжею, недостатній синтез в організмі або порушення його метаболізму), в результаті чого порушується фосфорний і кальцієвий обмін.

Семіотика:

• початкова фаза  зміни з боку нервової системи  дитина стає неспокійною, плаксивою, порушується сон, діти здригаються при засипанні. Підвищена пітливість (зміни з боку вегетативної нервової системи) особливо волосистої частини голови  облисіння потилиці

• фаза розпалу захворювання  зміни з боку м'язової системи  гіпотонія м'язів, збільшення в об'ємі живота (“жаб'ячий живіт”)

– зміни з боку кісткової системи

• розм’якшення швів черепа, податливість країв великого тім'ячка, пізнє заростання великого тім'ячка, розм'якшення плоских кісток черепа  краніотабес

• деформація кісток черепа, збільшення лобних і тім’яних горбів, квадратний череп, “олімпійське чоло”, запале перенісся (сідловидний ніс), викривлення носової перегородки

• пізнє прорізання зубів, порушення порядку прорізування, неправильний прикус

• деформація грудної клітки (Гаррісонова борозна), розгорнута нижня апертура грудної клітки, вдавлення в ділянці грудини (лійкоподібна грудна клітка), випинання грудини (“куряча” грудна клітка), “рахітична вервиця” (потовщення у місці переходу хрящової частини ребра у кісткову), рахітичний горб  кіфоз

• зміни верхніх і нижніх кінцівок  потовщення метафізів, потовщення епіфізарного хряща кісток передпліччя (“рахітичні браслети”), потовщення діафізу фаланг пальців (“нитки перел”), викривлення верхніх і нижніх кінцівок (О-подібні або Х-подібні нижні кінцівки, плоскостопість)

• деформація кісток тазу

• характерно відставання у фізичному та моторному розвитку

Гіпервітаміноз D

Високі дози вітаміну D перешкоджають реабсорбції кальцію у ниркових канальцях, з іншого боку мають гіперкальциемічний ефект і викликають відкладання солей кальцію у тканинах паренхіматозних органів. Клініка:

• стійка анорексія, нудота, блювота

• млявість, сонливість, періодично – різкий неспокій

• поліурія, спрага, зневоднення (часто діагностується токсикоз з ексикозом)

• в аналізі сечі – білок, лейкоцити, циліндри (пієлонефрит)

• прогресивне погіршення стану, клоніко-тонічні судоми (енцефаліт)

Вітамін К

Найважливіші функції пов’язані з системою згортання крові – вітамін К необхідний для синтезу протромбіну у печінці, факторів VII, IX i X та перетворення фібриногену у фібрин.

Дефіцит вітаміну К найчастіше зустрічається у новонароджених та при синдромі мальабсорбції. Сприяючими факторами можуть бути недоношеність, тривала антибіотикотерапія, парентеральне живлення, холестатична жовтяниця. Клініка:

• при геморагічній хворобі новонароджених – кровотечі від 3 – 7 дня – мелена, кефалогематоми, важкі гастроінтестинальні, внутрішньочерепні кровотечі

• пізня маніфестація – 2 – 16 тижнів

Гіпервітаміноз

Особливо чутливі до передозування вітаміну К новонароджені і недоношені діти (токсична доза – 20 – 30 мг). Клініка:

• млявість, сонливість, анорексія, нудота, блювота

• гемолітична жовтяниця, метгемоглобінемія – сірувато-синє забарвлення слизових, акроцианоз

• гемоглобінурія, ниркова недостатність

• можливе тромбоутворення!