Ознаки, які дозволяють запідозрити під

1. Чоловіча стать.

2. Наявність в родині дитини з ПІД.

3. Відставання в фізичному розвитку.

4. Тривалий, що не піддається протокольній терапії синдром мальабсорбції.

5. Ускладнення після введення живих вакцин.

6. Рецидивуючі бактеріальні інфекції.

7. Важкі інфекції, викликані непатогенними або умовно-патогенними мікроорганізмами (гриби, пневмоцисти, цитомегаловірус).

8. Відсутність або збільшення лімфовузлів.

9. Гепато-, спленомегалія.

10. Стійкий до лікування дерматит, петехії, телеангіектазії.

11. Атаксія, глухота, вроджені вади серця.

Інфекційний синдром при під

Незважаючи на різну локалізацію дефекту в імунній системі, діти з ПІД мають подібні клінічні прояви захворювання.

1. Захворювання може викликатись як облігатно патогенними (типовими) мікроорганізмами, так і непатогенними (умовно патогенними, опортуністичними) в нормальних умовах мікроорганізмами. При бактеріологічному обстеженні з вогнищ інфекції можуть виділятися такі типові патогенні збудники як Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, а також непатогенні мікроорганізми: Pneumocystis carinii, Serratia marcescens, Protеus spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Candida albicans, Aspergillus fumigatus.

2. Підвищена сприйнятливість до інфекцій. У пацієнтів з комбінованими імунодефіцитами значно більше шляхів, по яких мікроорганізми можуть потрапити в організм. Довенні маніпуляції, бронхо-, цистоскопії та інші інвазивні процедури створюють можливість проникнення збудників. Тому у ході обстеження та лікування потрібно суворо дотримуватись правил асептики і антисептики та прагнути звести до мінімуму кількість інвазивних процедур.

3. Можуть спостерігатись типові захворювання, викликані збудниками не характерними для даного віку (пліснявка в дітей після року).

4. Атиповий перебіг інфекційного процесу. Відсутність чи слабка реакція гострофазових показників (лейкоцитоз, паличкоядерний зсув); перевага деструктивних процесів у місці проникнення збудника; не формується запальний вал, що веде до поширення збудника в організмі; порушення антитілоутворення – активна реплікація збудника не супроводжується виявленням Ig M, так само нема зростання титру антитіл в парних сироватках.

Методи обстеження при підозрі на під

1. Загальний аналіз крові. Дозволяє встановити нейтропенію (знижена кількість нейтрофілів), тромбоцитопенію (знижена кількість тромбоцитів), лімфопенію (знижена кількість лімфоцитів), еозинофілію. Причому, необхідно оцінювати не лише процентні значення, а й абсолютні величини. Оскільки Т-лімфоцити складають 75 % всіх лімфоцитів, то лімфопенія буде свідчити, насамперед, про зниження кількості Т-лімфоцитів.

Відсутність змін в формулі периферичної крові дозволить виключити захворювання, які мають подібні з ПІД прояви – нейтропенію, лейкоз.

Лейкоцитарна формула у дітей різного віку

Вік	Лейкоцити х 109/л		Лейкоцитарна формула											ШОЕ мм/год
			Нейтрофіли, %		Лімфоцити, %		Еозино філи, %		Моноцити, %			Базофі ли, %
Новонароджений (пуповинна кров) 2 - 4 тижні 1 - 2 міс. 2 - 3 міс. 3 – 4 міс. 4 – 5 міс. 5 – 6 міс. 6 – 7 міс. 7 – 8 міс. 8 – 9 міс. 9 – 10 міс. 10 – 11 міс. 11 міс. – 1 р. 1 – 2 р. 2 – 3 р. 3 – 4 р. 4 – 5 р. 5 – 6 р. 6 – 7 р. 7 – 8 р. 8 – 9 р. 9 – 10 р. 10 – 11 р. 11 – 12 р. 12 – 13 р. 13 – 14 р. 14 – 15 р. Дорослі:		18 10,25 12,1 12,4 11,9 11,7 10,9 10,9 11,6 11,8 12,3 13,2 10,5 10,8 11,0 9,9 10,2 8,9 10,6 9,9 9,8 8,6 8,2 7,9 8,1 8,3 7,7 7,5		61 26 25 23 27 27 27 25 26 25 26 31 32 34 36 38 45 43 46 44 49 51 50 52 53 56 60 55		31 58 61 62 59 58 58 61 60 62 61 57 54 50 51 49 44 46 42 45 39 38 36 36 35 32 28 35		2 3 2 2 2 2 3 3 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 3 2 3 3 2 3		6 12 10 10 10 11 10 10 11 10 9 9 11 11 10 10 9 10 9 9 8 8 9 9 8 8 9 7	0 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1		2 6 6 6 5 6 7 6 7 8 8 6 7 8 8 8 8 8 10 10 10 10 8 8 8 8 8 10

2. Білкові фракції. З огляду на те, що Ig G створює всю фракцію γ-глобулінів, то на ПІД може вказувати гіпогамаглобулінемія.

Білкові фракції (електрофорез)

Показник	новонароджений	1 міс. - 1 р.	1 – 3 р.	4 – 6 р.	7 – 18 р.
Білок, г/л Альбуміни, г/л Глобуліни, г/л: α1 α2 ß γ	47-65 23-46 0,9-3,2 2,4-7,2 2,4-8,5 6,0-16,0	41-73 20-50 1,2-4,4 2,5-11,0 1,6-13,0 4,1-9,5	59-79 40-50 1,0-4,0 5,0-10,0 6,0-12,0 6,0-16,0	62-78 40-50 1,0-4,0 5,0-10,0 6,0-12,0 6,0-16,0	70-80 40-50 1,0-4,0 5,0-10,0 6,0-12,0 6,0-16,0

3. Кількісне визначення рівнів сироваткових Ig M, Ig G, Ig A. Дозволяє виявити порушення антитілоутворення, що може бути ознакою лише гуморального ПІД або ж компонентом клітинного комбінованого ПІД.

Рівні Ig (г/л) в сироватці крові, метод радіальної імунодифузії

Вік	Імуноглобуліни, М±σ			Загальний рівень
	G	M	A
Новонароджені 1 – 3 міс. 4 – 6 міс. 7 – 12 міс. 13 – 24 міс. 25 – 36 міс. 3 – 5 р. 6 – 8 р. 9 – 11 р. 12 – 16 р. Дорослі	10,31 ± 2,0 4, 3 ± 1,19 4,27 ± 1,86 6,61 ± 2,96 7,62 ± 2 09 8,92 ± 1 83 9,29 ± 2,28 9,23 ± 2,56 11,24 ± 2,35 9,46 ± 1,24 11,58 ± 3,05	0,11 ± 0,05 0,3 ± 0,11 0,43 ± 0,17 0,54 ± 0,23 0,58 ± 0,23 0,61 ± 0,19 0,56 ± 0,18 0,65 ± 0,25 0,79 ± 0,33 0,59 ± 0,2 0,99 ± 0,27	0,02 ± 0,03 0,21 ± 0,13 0,28 ± 0,18 0,37 ± 0,18 0,5 ± 0,24 0,71 ± 0,37 0,93 ± 0,27 1,24 ± 0,45 1,31 ± 0,6 1,48 ± 0,63 2,0 ± 0,61	10,44 ± 2,0 4,81 ± 1,27 4,98 ± 2,04 7,52 ± 2,42 8,7 ± 2,58 10,24 ± 2,05 10,78 ± 2,45 11,12 ± 2,23 13,34 ± 2,54 11,53 ± 1,69 14,57 ± 3,53

Гіпогамаглобулінемія – зниження рівня Ig G < 2 г/л або

зниження рівня Ig M + Ig G + Ig A < 4 г/л.

4. Визначення хлоридів поту. Муковісцидоз є одним з найбільш частих генетичних захворювань і зустрічається в популяції набагато частіше, ніж ПІД. Серед його клінічних проявів провідна роль відведена рецидивуючим пневмоніям і синдрому мальабсорбції. Тому при підозрі на ПІД необхідно спочатку виключити муковісцидоз.

5. Рентгенологічна і ультразвукова діагностика тимусу і його розмірів. Рентгенографія органів грудної клітки проводиться пацієнтам з ПІД практично завжди у зв’язку з легеневою патологією. На рентгенограмах необхідно звернути увагу на тінь тимусу. Дифузне збільшення тіні тимусу (тимомегалія) не веде до ПІД. На можливий ПІД вказує відсутність тимусу. При ПІД в тимусі виявляють вузли (ознака тимоми).

6. Шкірні тести для визначення клітинної гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ). В основі шкірних тестів лежить специфічна стимуляція Т-лімфоцитів пам’яті. Для цього застосовується внутрішньошкірне введення антигенів. В місці введення антигену через 2 – 3 дні формується клітинний інфільтрат, що вказує на попередню сенсибілізацію хворого цим антигеном і, що дуже важливо, на здатність клітин імунної системи розпізнати антиген та сформувати імунну відповідь (активація, проліферація). Для цього тесту використовують стандартизовані антигени – туберкулін, правцевий анатоксин, кандидозний антиген, антиген трихофітону. Для діагностики ПІД найбільш інформативним є кандидозний антиген. Методика проведення тесту аналогічна до проведення туберкулінової проби. Пацієнту внутрішньошкірно в ділянку передпліччя вводять 0,1 мл розведеного 1:100 антигену. В місці введення повинен утворитися пухир. Відсутність пухиря вказує на підшкірне введення - тест потрібно повторити на другій руці. Оцінка реакції проводиться через 48 і 72 год. за максимальним діаметром ущільнення (інфільтрату). При негативному результаті, дослідження повторюють, розвівши антиген 1:10. Еритема в місці ін’єкції не може розцінюватись як позитивний результат. Позитивним є результат, коли інфільтрат перевищує 5 мм., що свідчить про відсутність комбінованого ПІД. Негативний тест не є інформативним і не виключає ПІД, тому що може свідчити як про ПІД, так і про відсутність контакту дитини з використаним антигеном. Особливо складною є інтерпретація цього тесту у дітей до 2 р.

7. Кількісне визначення субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові. Використовують моноклональні антитіла (антитіла, специфічні до кожної субпопуляції лімфоцитів). Найбільш точним є метод проточної цитофлуоріметрії. Хоча підрахунок клітин, мічених моноклональними антитілами може здійснюватись і за допомогою люмінесцентного мікроскопа.

Популяції лімфоцитів

Вік		Пуповинна кров	1 д. – 11 міс.	1 р. – 6 р.	7 р. – 17 р.
Показники	%, абсолютне значення
Лімфоцити	%	35 – 47	39 – 59	38 – 53	36 – 43
	абсолютне	4,2 – 6,9	2,7 – 5,4	2,9 – 5,1	2,0 – 2,7
Т-лімфоцити	%	49 - 62	58 – 67	62 – 69	66 – 76
	абсолютне	2,4 – 3,7	1,7 – 3,6	1,8 – 3,0	1,4 – 2,0
CD 4+	%	28 – 42	38 – 50	30 – 40	33 – 41
	абсолютне	1,5 – 2,4	1,7 – 2,8	1,0 – 1,8	0,7 – 1,1
CD 8+	%	26 – 33	18 – 25	25 – 32	27 – 35
	абсолютне	1,2 – 2,0	0,8 – 1,2	0,8 – 1,5	0,6 – 0,9
CD 4+/CD 8+		0,8 – 1,8	1,5 – 2,9	1,0 - 1,6	1,1 – 1,4
В-лімфоцити	%	14 – 23	19 – 31	21 – 28	12 – 22
	абсолютне	0,7 – 1,5	0,5 – 1,5	0,7 – 1,3	0,3 – 0,5
NK	%	14 – 30	8 – 17	8 – 15	9 – 16
	абсолютне	0,8 – 1,8	0,3 – 0,7	0,2 – 0,6	0,2 – 0,3

8. Дослідження стимуляції лімфоцитів. Досліджується проліферація лімфоцитів (збільшення кількості клітин шляхом поділу клітин-попередників). Застосовують рослинні мітогени - фітогемаглютинін, конканавалін А (стимулюють Т-лімфоцити), мітоген лаконосу (стимулює В-лімфоцити).

9. Змішана лейкоцитарна реакція (аллогенні клітини). У ході дослідження оцінюється здатність лімфоцитів розпізнавати антигени МНС. Фактично моделюється процес відторгнення трансплантата. Для цього Т-лімфоцити хворого культивують з лейкоцитами людини, яка не є родичем пацієнта. Якщо пацієнт імунокомпетентний, то спостерігається лізис чужих лейкоцитів.

10. Визначення кількості синтезованих Т-лімфоцитами цитокінів: IL-2, IFN-γ, IL-4, IL-5, TNF.

11. Визначення специфічних ферментів в еритроцитах. Визначають рівень аденозин дезамінази і пуриннуклеозидфосфорилази. Дефіцит цих ферментів зустрічається при аутосомно-рецесивних формах комбінованих ПІД.

12. Генетичне обстеження – хромосомний аналіз, генетичне типування. Для переважної більшості ПІД встановлена конкретна локалізація генетичного дефекту в геномі людини. Тому за допомогою виявлення цих мутацій можна достовірно ідентифікувати ПІД.

13. Біопсія лімфовузлів. При біопсії лімфовузла можна оцінити ступінь розвитку Т- і В-залежних зон, що дозволяє в деяких випадках уточнити характер ПІД, діагностувати лімфогрануломатоз, лімфому.

14. Біопсія тимусу. Виявляють порушення процесів диференціації лімфоцитів на ранніх етапах дозрівання. Використовують прижиттєво лише при проведенні операцій з приводу вроджених вад серця, аномалій розвитку легень.

ВІЛ – ІНФЕКЦІЯ У ДІТЕЙ – КЛІНІЧНА СЕМІОТИКА

Вірус імунодефіциту людини належить до РНК – вірусів сімейства ретровірусів. Зараження відбувається через кров, слину, грудне молоко, сперму і секрет піхви. Інкубаційний період становить від 2 тижнів до 3 місяців. Мішенню для вірусу імунодефіциту є, в основному CD 4+ лімфоцити.

Діти часто народжуються недоношеними або із затримкою внутрішньоутробного розвитку. У періоді новонародженості характерні дихальні розлади, приступи апное.

У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками можуть спостерігатись захворювання, зараження якими відбулось в перинатальний період: сифіліс, гепатити В, С, герпетична інфекція, цитомегаловірусна інфекція.

Клінічною особливістю ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку є висока частота важких бактеріальних інфекцій. Бактеріальні інфекції з важким хронічним чи рецидивуючим перебігом віднесено до СНІД-індикаторних захворювань. Найчастіше спостерігаються гнійний отит, менінгіт, деструктивна плевропневмонія, абсцеси шкіри з супутньою екземою, бактеріальні артрити, остеомієліти, повторні епізоди сепсису.

Опортуністичні інфекції у дітей зустрічаються рідше, ніж у дорослих, оскільки характерні для пізньої стадії захворювання. Найчастіше в дітей 1-го року життя з вертикальною трансмісією ВІЛ виявляють пневмоцистну пневмонію (пік захворювання 3 – 6 міс, летальність 70 %). Друге місце серед опортуністичних інфекцій посідає кандидоз слизових рота, глотки, стравоходу, генералізовані форми.

Специфічним для ВІЛ-інфекції у дітей є лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія/лімфоїдна гіперплазія (поступий початок, кашель, тахіпное, виражена генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, збільшення слинних залоз).

Ураження органів і систем у ВІЛ-інфікованих дітей

Шкіра і слизові	Грибкові, бактеріальні та вірусні ураження шкіри, себорейні дерматити, васкуліти, плямисто-папульозна висипка. Грибкове ураження слизових, афтозний стоматит.
Паротит	Припухлість привушних залоз
Лімфатичні вузли	Лімфаденопатія. Збільшення одного або більше лімфовузлів понад 1 см. в двох групах чи білатерально в одній групі. Особливе значення мають пахвинні лімфовузли.
Персистуюча гепатомегалія	Більше 3 міс.
Персистуюча спленомегалія	Більше 3 міс.
Ураження нирок	Нефротичний синдром, протеїнурія
ЦНС	Відставання в психомоторному розвитку. Опортуністичні інфекції ЦНС – менінгіти, енцефаліти. Втрата набутих навичок.
Вастінг синдром – синдром виснаження	1)Стійка втрата маси більше 10 % від належної. 2)Хронічна діарея протягом 30 днів. 3)Лихоманка більше 30 днів, інтермітуюча або постійна.
Пухлини	Виникають рідко. В дітей старшого віку можуть виникати В-лімфоми (Беркіта), дуже рідко – саркома Капоші.
Аналіз крові	Анемія (гемоглобін менше 80 г/л), нейтропенія (менше 1000 ммз), тромбоцитопенія (менше 100 000 ммз) протягом 30 днів.