ИВЛ у пациентов с цианотическими ВПС
•ИВЛ поводится в режиме умеренной гипервентиляции (РаСО2 = 30-32 mm Hg)
•обогащенная кислородом газовая смесь (FiO2-60-100%)
•Минимизация MAP (Pin<15mBar, PEEP=0-3mBar)
ТРАНСПОЗИЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
ТМС составляет 5-7% от всех ВПС.
Без лечения 30% новорожденных умирают в первую неделю жизни, 90% остальных пациентов умирают в течение первого года. Около 50% пациентов имеют ДМЖП. Поступление оксигенированной крови осуществляется ч/з ДМЖП или НАП.
Если до операции РаО2 менее 20 мм.рт.ст. – синдром плохого смешивания при отсутствии рестриктивной дыхательной недостаточности).
Экстренное лечение при ТМС включает:
инфузию простагландина (альпростадил 0,01-0,1 мкг/кг/мин)
релаксация, седация, вентиляция с FiO2 21% до начала
инфузии простагландинов (для снижения потребления О2)
допамин и гемотрансфузия для улучшения доставки О2.
Балонную септостомию.
ПРОТИВОПОКАЗАНА ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ до начала инфузии простагландина.
Предуктальная коарктация аорты
ГИПОПЛАЗИЯ ЛЕВОГО СЕРДЦА
Преоперационная реанимация, учитывая, что системный кровоток проходит полностью через артериальный проток, долна базироваться на 2 принципах: а\поддержание проходимости протока (простагландины)
б\баланс между системным и легочным сопротивлением. Для этого:
-низкая концентрация О2(FiO2- 21%) -раСО2 30мм.рт.ст. и выше
-избегать высоких доз катехоламинов, поскольку они в большей степени повышают системное сопротивление, нежели легочное -если присутствуют тяжелые гипоплазия перешейка
аорты или коарктация, коронарный кровоток уменьшен и операция должна носить ургентный характер.
-обычно операция должна следовать через 24-36 часов после стабилизации пациента.
-При подозрении диагноза гипоплазии левого сердца – госпитализация в палату интенсивной терапии. -инвазивный мониторинг АД (лучевая или бедренная артерия),венозный зонд(желательно 3х –просветный) во внутр.яремную вену.
-инфузия простагландина (0.01-0.1 мкг\кг\мин) -анализы: рН,
электролиты,ЦП,азотемия,гликемия,креатинин,трансамин азы,коагуляционные пробы, тромбоциты, кальций.
-эхокардиография
SatO2 |
|
>90% |
|
окигенотерапия всегда |
|
|
<90% |
|
|
противопоказана |
|
|
|
Подозрение на дуктус- |
Дуктус-независимая циркуляция |
|
зависимую циркуляцию |
||
|
начало инфузии простагландинов
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ с постоянным контролем состояния пациента
(центральная гемодинамика, оксигенация)
Транспортировка пациента в кардиохирургический стационар
•Необходима ли транспортировка?
•Может ли состояние пациента ухудшиться во время транспортировки?
•Консультация дежурного реаниматолога.
Подготовка к транспортировке:
• Кооперация с принимающей стороной (консультация кардиолога, специалиста ИТ)
• При необходимости ургентной хирургии необходим консенсус с соответствующими специалистами
• Оценить сколько времени реально может занять приготовление и транспортировка пациента
• Выделить (или вызвать) квалифицированный персонал (обычно врач и сестра ИТ) с соответствующим оборудованием для сопровождения пациента и спланировать с ними план транспортировки
Транспортировка пациента в кардиохирургический стационар
Подготовка пациента:
a) инфузионная терапия
|
желательна транспортировка с поддерживающей инфузией (обычно 4 мл/кг/час) |
|
для избежания хаоса - прекращение всех лишних инфузий без которых пациент может |
|
легко обойтись на протяжении относительно короткого путешествия |
|
для седации лучше применять болюсы препаратов |
|
b) Мониторинг |
|
Желательно осуществлять тот же мониторинг, который проводился в ИТ (чаще всего |
|
достаточно: ECG, Temp, NIBP/IBP, Sp02) |
|
c) вентиляция |
|
Проведение ИВЛ (если пациент интубирован) с параметрами, установленными в ИТ |
|
Проверить наличие достаточного количества кислорода в баллоне |
|
Взять с собой набор для интубации и мешок AMBU для возможности осуществления |
|
масочной вентиляции в случае возникновения апноэ |
|
d) необходимые препараты |
|
Препараты, постоянно необходимые пациенту (кардиотоники, простогландин и пр) |
|
Препараты для реанимации |
Противопоказания к
транспортировке стационар-стационар
1.Продолжающееся
кровотечение 2.Отек легких
Основные подходы к диагностике и предоперационной подготовки новорожденных с подозрением на врожденный порок сердца
РЕЗЮМЕ:
Таким образом, выполнение определенного протокола при подозрении на ВПС у новорожденных, позволит в достаточно короткие сроки определить тактику дальнейшего лечение пациентов, планировать и проводить терапию, основываясь на патогенетических знаниях о типе порока, исключить терапевтические ошибки, связанные с необоснованным назначением или неназначением лекарственных средств, что во многом определит состояние пациента перед предстоящим хирургическим вмешательством и в конечном счете успех неотложной операции.