Лечение ЗСН

В первую очередь необходимо хорошо понимать этиологию. Цели терапии включают:

снижение преднагрузки

повышение сократимости

снижение постнагрузки

повышение доставки кислорода

улучшение питания

Снижение преднагрузки: диуретики (Фуросемид, Тиазды, Метолазон)

Уменьшение преднагрузки (Нитроглицерин) может быть показано, но их применение не общепринято

Сократимость может быть поддержана внутривенным введением инотропных препаратов (Дофамин) или их комбинации (Добутамин, Инамринон, Милринон). Перед началом лечения инотропами, следует рассмотреть вопрос о внутрисосудистом объемном статусе пациента, уровне ионизированного кальция в сыворотке, и сердечном ритме. Инотропные агенты более эффективно увеличивают сердечный выброс, если преднагрузка адекватна

При гипокальцемии (в норме сывороточный уровень ионизированного кальция составляет 1,14-1,30 ммоль/л), следует назначить соответствующее внутривенное введение глюконата или хлорида кальция, потому что непосредственно кальций является мощным положительным инотропом, особенно у новорождённых и младенцев.

Дигоксин имеет некоторые премущества при назначении у пациентов с ЗСН

Снижение постнагрузки устраняется пероральным назначением ингибиторов ангиотензин – превращающего фермента или внутривенным введением других препаратов, таких как Гидралазин, Нитропруссид, Алпростадил.

Препараты для лечения ЗСН

Снижение преднагрузки

Инотропы

Уменьшение постнагрузки

Острая ЗСН у новорожденных и грудных детей

Имеет прямое потенциальное отношение к сепсису или дуктус – зависимой циркуляции.

Начальная стабилизация включает обычно обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания, циркуляции (АВС)

Обеспечение сосудистого доступа

Лабораторное обследование (включая посев крови)

Эмпирическая антибактериальная терапия

Лечение сниженного сердечного выброса начинается с введения Дофамина 5-10 мкг/кг/мин

Ацидоз может быть скоррегирован введением жидкости и/или соды

Кальций назначается при установленной гипокальциемии

Так как дуктус – зависимые ВПС являются наиболее частой причиной ЗСН в неонатальном периоде, ЭХО-КГ должна быть проведена как можно быстрее для установления точного диагноза.

Нарушение функции сердца, появившееся в первые дни жизни, должно натолкнуть на мысль о коарктации или перерыве дуги аорты, ТАДЛВ, СГЛС (или критический стеноз/атрезия митрального и/или аортального клапана), общем атериальном стволе, легочной атрезии, Д- ТМС

Хронические состояния, протекающие у новорожденных с ЗСН: ДМЖП, аортопульмональный шунт, артериовенознуя мальформация.

Инфузия ПГЕ1 показана когда диагностирован дуктус – зависимый ВПС или при подозрении

на него при недостаточном времени на диагностику. Отсутствие феморального пульса или неспособность повысить системное артериальное РО2 выше 150 мм рт ст однозначно указывает на дуктус – зависимый ВПС и лечение ПГ1 оправдано.

ПГЕ1 теоретически может ухудшать состояние некоторых детей с ТАДЛВ и обструкцией или у детей с другой этиологией ЗСН, такой как сепсис. По возможности, ЭХО-КГ должна быть выполнена до назначения ПГЕ1. С другой стороны, когда критические заболевания сердца есть и ЭХО-КГ невозможно выполнить экстренно, инфузия ПГЕ1 должна быть начата по жизненным показаниям.

Другие заболевания, характерные для этого периода, включают тахиаритмии (обычно суправентркулярные) и полный сердечный блок. Быстрая фармакологическая или электрическая кардиоверсия необходима некоторым пациентам с тахиаритмией и ЗСН.

Острая ЗСН у более старших детей

назначение диуретиков (Фуросемид в/в)

инфузияя Дофамина 5-10 мкг/кг/мин до стабилизации состояния

необходим центральный венозный

доступ для мониторинга венозного давления и сердечного выброса.

Хроническая или стабильная ЗСН

Если причина ЗСН не может быть немедленно устранена

у гемодинамически стабильных пациентов, лечение может быть начато с использованием нескольких средств. При средне - тяжелых формах ЗСН: Дигоксин (0,008-0,01 мг/кг/сут РО) и низкие дозы Фуросемида (1 мг/кг/доза РО).

При более серьезной ЗСН:

пероральная диуретическая терапия Фуросемидом может быть увеличена до 2 мг/кг/доза раза в сутки или дополнена Гидрохлортиазидом или Метолазоном. Для большего эффекта Гидрохлоритазид и Метолазон лучше назначать одновременно с Фуросемидом для достижения ими синергизма

Снижение постнагрузки показано пациентам с лево – правым шунтом на уровне желудочов или артерий (ДМЖП или ОАП), левосторонней регургитации (аортальная недостаточность или митральная регургитация), низкой систолической функции (миокардит или дилатационнаая кардиомиопатия). Ингибиторы АПФ являются препаратом выбора

Назначение более 1 мг/кг Фуросемида РО дважды в день без

ингибиторов АПФ может быть дополнено Спиронолактоном с целью калий - сберегающего эффекта

Как альтернатива, должен проводиться мониторинг уровня калия сыворотки и проводиться соответствующая коррекция.

Калий и натрий

Калия хлорид может использоваться, когда необходимы высокие дозы диуретиков, но большинству детей крайне неприятен вкус препаратов калия. Так как ингибиторы АПФ способствуют обратному всасыванию калия, назначения Спиронолактона и калия следует избегать за исключением пациентов с выявленной гипокалиемией

Назначение натрия практически никогда не показано детям с ЗСН за исключением неотложных ситуаций. Тяжелая гипонатриемия обычно лучше лечится снижением дозы диуретика или ограничением объема вводимой жидкости, хотя последнее практически бесполезно у маленьких детей

У многих детей, получавших более 2 мг/кг/сутки Фуросемида, уровень электролитов несколько месяцев стабилен, как и у других детей, получавших Фуросемид в сочетании с другими диуретиками или АПФ - ингибиторами.