1.3. Патогенез.

По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других – факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey).

Факторы агрессии 1.Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3.Гастродуоденальная дисмоторика. 4.Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6.Лекарственные препараты

Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3.Достаточное кровоснабжение. 4.Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов.

Рис.2. Весы Shey.

Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка.

Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты. В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом.

Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе → Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки → Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты → Приобретение желудочным соком агрессивных свойств → Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке.

Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку → Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке → Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки → Образование язвенного дефекта. В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее. При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную практику. В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999).

1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия → повышенный тонус парасимпатической нервной системы → желудочная гиперсекреция → формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки депрессия.

2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента →

желудочная гиперсекреция → формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента →развитие G-клеточной гиперплазии →желудочная гиперсекреция → желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке → колонизация НР в двенадцатиперстной кишке → формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента → желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии → желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке → колонизация НР в двенадцатиперстной кишке → формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

1.4.Клиническая картина

1. Боль в подложечной области,является ведущим симптомом которая обычно связана с приемом пищи, ее количеством и качеством. По времени появления различают боли ранние (через 0.5 – 1.5 ч после еды), поздние (через 1.5-3 ч), ночные и «голодные». Отличительная особенность последних - уменьшение или полное исчезновение после еды. Ранние боли более характерны для язв верхних и средних отделов желудка, поздние, ночные и «голодные» - для выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Отмечается закономерная связь болей при обострении язвенной болезни с количеством и качеством пищи. Обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища закономерно вызывает, интенсивные боли.

2. Рвота второй важный симптом язвенной болезни. Она наблюдается у 70-75% больных. Характерная рвота, возникающая без предшествующей тошноты на высоте болей и обычно их облегчающая. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Помимо рвоты, из диспепсических явлений при язвенной болезни чаще всего встречается.

3. Изжога, не только в период обострения болей, но и может в течение ряда предшествовать.

4. Запоры Они обусловлены характером питания и возникают вследствие спазма толстой кишки. Отличительный признак язвенной болезни - цикличность течения. Периоды обострения, которые обычно длятся несколько недель, сменяются ремиссией продолжительностью до нескольких месяцев и даже лет. Обострения обычно наблюдаются в весенне-осенний период.

Сезонность обострения с характерным болевым синдромом для язвенной болезни настолько типична, что это позволяет, отличать ее от других заболеваний. Однако окончательный диагноз возможен только после рентгенологического и эндоскопического исследования. Прямой рентгенологический признак, подтверждающий диагноз,- обнаружение язвенной ниши или типичной рубцово-язвенной деформации желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время с внедрением в клиническую практику гибких эндоскопов с волоконной оптикой стало возможным непосредственное выявление язвенных дефектов и сопутствующих поражений слизистой оболочки, а также осуществление визуального контроля за рубцеванием язвы. Исследование секреторной функции желудка не имеет большого диагностического значения. Для язвенной болезни, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, характерно повышение кислотности желудочного сока, тогда как антацидное состояние почти не наблюдается.

Язвенная болезнь является хроническим рецидивирующим заболеванием. Рецидивы обычно бывают связаны с физическим переутомлением, эмоциональными перегрузками, ночной работой, погрешностями в питании, приемом лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, употреблением алкоголя и курением.

В течении язвенной болезни может встречаться ряд осложнений: кровотечение, прободение и стенозирование. Кровотечение - наиболее частое осложнение язвенной болезни. Оно наблюдается приблизительно у 10 - 15% больных, чаще у мужчин. Клиническая симптоматика кровотечения зависит от его скорости и степени выраженности. При обильных кровотечениях у больного внезапно появляются резкая слабость вплоть до потери сознания, холодный пот, лицо бледнеет, пульс учащается и едва прощупывается («нитевидный» пульс), АД снижается, конечности холодеют. При небольшом кровотечений могут наблюдаться лишь слабость, головокружение, бледность кожных покровов и учащение пульса. Наличие крови в рвотных массах - основной признак желудочно-кишечного кровотечения. При кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки кровь в рвотных массах бывает малоизмененной, содержит сгустки или чаще имеет вид кофейной гущи. Стул приобретает дегтеобразный вид (черный, жидкий).

5. Прободение отмечается у 4% больных язвенной болезнью, чаще у молодых мужчин (до 40 лет). Осложнение обычно развивается остро. Наиболее характерные его симптомы - резкая, как бы «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, редкий пульс, бледность кожных покровов. Через 6-8 ч развивается картина острого перитонита: резко ухудшается общее состояние, учащается пульс, повышается температура тела, язык становится сухим, появляются икота, реже рвота, перестают отходить газы. При рентгенологическом исследовании в брюшной полости обнаруживается свободный газ.

При подозрении на кровотечение или перфорацию язвы больные подлежат немедленной госпитализации для решения вопроса об оперативном лечении. До госпитализации запрещаются, прием пищи, применение обезболивающих.

6. Рубцовые изменения выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, могут приводить к органическому сужению привратника и нарушению эвакуации пищевых масс из желудка. Клинически они проявляются чувством тяжести в подложечной области после еды, «шумом плеска» в желудке натощак, отрыжкой тухлым, застойной рвотой. Степень стенозирования определяется при рентгенологическом исследовании. При декомпенсированном пилоробульбарном стенозе необходимо оперативное лечение.

1.5. Диагностика

1.5.1. Инвазивные методы

Предметом исследования является биоптат слизистой оболочки желудка. Все биоптаты получают при проведении эндоскопии и не исключается наличие ошибок, связанных с неправильным отбором проб. Чтобы уменьшить влияние этого фактора, рекомендуется отбирать 4 -5 биоптатов для гистологии, 2 – для быстрого уреазного теста,2- для бактериологического исследования, а все биоптаты необходимо получить из разных мест в антруме и теле желудка. Результаты также могут меняться под влиянием приема медикаментов, воздействующих на бактериальный рост и метаболизм.

- гистологический метод.

Прямая гистологическая визуализация Н. pilori после окраски биопсийных срезов является стандартом диагностики хеликобактерной инфекции.

Преимущества данного метода:

- широкая доступность;

- удобство хранения и транспортировки;

-возможность оценки в любое время и любым специалистом.

Основным недостатком метода является необходимость в наличии гистологической лаборатории, продолжительное время и определенные трудности, связанные с интерпретацией и оформлением результатов. Метод является сильно зависимым от оператора и должен преимущественно использоваться в сочетании с другими тестами.

- быстрый уреазный тест.

Этот метод прост в выполнении, но бывает положительным только при наличии активной инфекции. Гидролиз мочевины под действием хеликобактерной уреазы приводит к увеличению рН среды и вызывает изменение окраски в течение от 5 – 20 минут до 24 часов. Появление малинового окрашивания в течение 1 часа свидетельствует о значительной инфицированности слизистой оболочки Нр(+++), в течение 2-х часов – умеренной (++), а в конце суток незначительной (+). Если окрашивание наступает в более поздние сроки – результат считается отрицательным.

Преимуществ диагностики с помощью быстрого уреазного теста:

- простота выполнения;

- дешевизна;

- быстрое получение результатов.

Недостаток: - положителен только при наличии активной инфекции.

- фазово – контрастная микроскопия.

Данный метод относится к быстрым методам диагностики Н. pilori, позволяет получить результат через 1-2 минуты при высокой специфичности и чувствительности, не требует фиксации и заливки в парафиновые блоки. Требуется только наличие в эндоскопическом кабинете фазово– контрастного микроскопа. Свежий биоптат помещают на предметное стекло, накрывается покромным стеклышком, на которое наносится капля иммерсионного масла и исследуется методом фазового контраста.

- бактериологический метод.

Это наиболее специфичный метод, однако культивирование бактерий Н. pilori является очень сложной и дорогостоящей задачей, требующей специального лабораторного оборудования, большого опыта, строжайшего соблюдения все правил забора, транспортировки, подбора специальных сред и инкубационного окружения.

Преимущества:

- наибольшая специфичность;

- позволяет определить чувствительность и резистентность к антибиотику и метронидазолу.

Недостатки:

- большая сложность и дороговизна;

- необходимость специального оборудования, соблюдения правил забора, транспортировки, подбора специальных сред и инкубационного окружения.

- молекулярные методы.

Были разработаны две разновидности молекулярных методов:

1.Быстрое определение Н. pilori – инфекции в биоптатах для диагностических целей или других нежелудочных образцах для эпидемиологических целей. Метод проводится с помощью полимерных цепных реакций.

2.Методы молекулярного типирования, позволяющие идентифицировать различные штаммы Н. pilori, применяется в нескольких случаях. Используется, чтобы понять природу повторного заражения после успешной эрадикации.

1.5.2.Неинвазивные методы:

- серологический метод.

Определение антихеликобактерных антител.

Поскольку колонизация Н. pilori вызывает системный иммунный ответ, в сыворотке инфицированных появляется антитела, направленные против различных бактериальных антигенов. Серологическое определение противохеликобактерных антител в сыворотке крови является самым простым, наименее дорогим и наиболее доступным методом.

Преимущества:

- самый простой, доступный, дешевый метод.

Недостатки:

- не может применятся для контроля эрадикации циркулирующих в крови антител не менее 6 -8 месяцев.

- Примерно у 30% пожилых людей может давать ложноположительные результаты.

- с – мочевинный дыхательный тест.

Обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Кроме того, его выполнение не только легкое но и приятное, что в медицинских исследованиях бывает очень редко. Принцип метода основан на том, что после перорального приема раствора мочевины, метаболизирует меченую мочевину и высвобождает меченный углекислый газ, который определяется в выдыхаемом воздухе через 30 минут.

Пациенту выдается два небольших маркированных мешочка со специальными клапанами первый, на который приклеивается кусочек лейкопластыря с цифрой 0 и фамилией пациента и второй, который маркируется цифрой 30 и фамилией. Сначала пациент делает полный вдох в мешочек 1 и закрывает клапан маленькой резиновой пробкой. После этого выпивает 200 мл апельсинового или яблочного сока, в котором предварительно растворяется 75 мл меченой мочевины, которая не имеет никакого привкуса. Через 30 минут пациент делает еще один полный вдох во второй мешочек и отдает их врачу – исследователю. Оба мешка присоединяются к соответствующим каналам инфракрасной спектроскопической системы и проводится измерение разницы концентрации в обоих мешочках. Если разница превышает 3,5 – делают вывод о наличии Н. pilori.

1.6. Лечение

1. Антисекреторные препараты – это группа препаратов, действие которых направлено на угнетение желудочной секреции и уменьшение агрессии желудочного сока. Эта группа включает в себя ингибиторы протонной помпы (омепразол, париет, нексиум), блокаторы Н2-гистаминных рецепторов (фамотидин, ранитидин, циметидин), холинолитики (гастроцепин).

2. Препараты, содержащие висмут, входят в схему лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. Препараты угнетают жизнедеятельность бактерий, создают на поверхности слизистой оболочки кишки пленку, защищающую ее от агрессивного воздействия желудочного сока. К этой группе лекарственных средств относятся викалин, де-нол, викаир и др.

3. Антибактериальные и противопротозойные препараты назначаются для угнетения жизнедеятельности Helicobacter pylori. Больным назначаются амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин и др.

4. Прокинетики (тримедат, церукал, мотилиум) – группа препаратов, улучшающих моторику двенадцатиперстной кишки, а также устраняющих тошноту и рвоту. Применение этих препаратов показано при чувстве тяжести и переполнения желудка, изжоге, раннем насыщении.

5. Антацидные препараты (альмагель, маалокс, фосфалюгель) принимаются симптоматически при появлении изжоги. Их действие направлено на нейтрализацию агрессивного воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, также они обладают адсорбирующим и вяжущим действием.

6. Гастропротекторные средства (вентер) покрывают пораженную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, препятствуя тем самым агрессивному воздействию на нее соляной кислоты и пищеварительных ферментов.

7. Другие группы лекарственных средств, такие как анальгетики (баралгин), спазмолитики (дротаверин), препараты, улучшающие питание слизистой оболочки кишечника (актовегин, витамины группы В).