Порядок виконання роботи

1. Вивчити по навчальній літературі правила складання акту про нещасний випадок за формою Н-1

2. Ознайомитися з прикладами відповідного акту.

3. За допомогою вище наведеної схеми самостійно скласти акт про нещасний випадок для довільної ситуації.

Рекомендована література

1. Державний реєстр міжгалузевих і галузевих нормативних актів про

охорону праці.—К.: Основа, 1998.

2 Катренко Л. А., Пістун І. П. Охорона праці в галузі освіти.—Суми

Університетська книга, 2001.

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________________________

^{(посада роботодавця або керівника органу,}

_______________________________________

^{який призначив комісію)}

______________ _________________________

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

____ ______________ 20__ р.

МП

АКТ N^о___

про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

______________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

______________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Д ата і час настання нещасного випадку

_________________________________________________________________

( число, місяць, рік)

_________________________________________________________________

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

_________________________________________________________________

М ісцезнаходження підприємства:

Автономна Республіка Крим, область ________________________________

район ___________________________________________________________

населений пункт___________________________________________________

Форма власності __________________________________________________

О рган, до сфери управління якого належить підприємство

_______________________________________________________________________

Реєстранійні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника ________________________________

дата реєстрації ____________________________________________________

н айменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД

__________________________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва ___________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок

_____________________________________________________________________________

_ _________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3 . Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча _____________________________________________

число, місяць, рік народження _______________________________________

професія (посада) __________________________________________________

розряд (клас) ______________________________________________________

стаж роботи загальний ______________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) __________________________________

ідентифікаційний код _______________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок

_________________________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

п роведення інструктажу:

вступного __________________________________________________

^{( число, місяць, рік)}

первинного _________________________________________________

^{( число, місяць, рік)}

повторного __________________________________________________

^{( число, місяць, рік)}

цільового ___________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний

випадок (для робіт підвищеної небезпеки)_____________________________

^{(число, місяць, рік)}

Р обота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

_________________________________________________________________

5 . Проходження медичного огляду:

попереднього _____________________________________________________

^{( число, місяць, рік)}

періодичного _____________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В ид події ________________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

_________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку:

основна:______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

супутні: _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

_ _____________________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

_______________________________________________________________________

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння __________________________________________

^{(так, ні)}

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,}

______________________________________________________________________________

^{(порушення вимог законодавства про}

_ _______________________________________________________________ ДНАОП

^{охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)}

11. Свідки нещасного випадку

______________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)}

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ з/п	Найменування заходів	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії _______________ _______________ __________________________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

Члени комісії _______________ _______________ __________________________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

________________ ________________ _________________________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

______________ ______________ ___________________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

«____»______________ 20__ р.