Гіпоглікемія

Визначення: стан, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну.

Формулювання діагнозу: Цукровий діабет тип 1, важка форма, лабільний перебіг, глікемічний контроль з високим ризиком, гіпоглікемія.

Причини:

• Незаплановане або важке фізичне навантаження. Можлива також рецидивна або уповільнена в часі гіпоглікемія, що виникає навіть через 24 години (організм поповнює запаси глікогену). Деякі види спорту є потенційно небезпечними для виникнення гіпоглікемії (водні види спорту, у т.ч. глибинне занурювання, альпінізм, лижний спорт тощо).

• Пропуск прийому їжі. У маленьких дітей – внаслідок тривалої нічної перерви у годуванні (при глікемії в 22⁰⁰ нижче 7 ммоль/л необхідний додатковий прийом їжі).

• Передозування інсуліну, у т.ч. при суїцидальних спробах.

• Гастроентерит (дефект щіткової кайми кишечника спричиняє зниження абсорбції глюкози, і у цьому разі корекція глюкозою per os утруднена).

• Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі (вживання алкоголю пригнічує утворення глікогену, крім того, при сп’янінні притупляється усвідомлення гіпогілкемії).

• Порушення функції печінки і нирок.

У підлітків:

• при інтенсивній та традиційній інсулінотерапії до 70% легких гіпоглікемії перебігають безсимптомно

• майже половина гіпоглікемій розвивається в нічний час, і глікемія перед сном менше 7,2 ммоль/л є показником майже 70% епізодів пізньої нічної гіпогліекмії.

Класифікація за ступенем важкості:

Легка (1 ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом всередину цукру.

Помірна (2 ступінь): хворий не може усунути гіпогліекмію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним.

Важка (3 ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі .потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози).

Безсимптомна, „біохімічна гіпоглікемія”.

Клініка.

Нейроглікопенія (внаслідок зниження Гіперкатехоламінемія (компенсаторне підвищення рівня

надходження глюкози до ЦНС) контрінсулярних гормонів):

• Відчуття голоду - Тремор

• Головний біль - Блідість

• Зниження працездатності - Пітливість

• Неадекватна поведінка - Тахікардія

• Ейфорія - Підвищення АТ

• Агресія - Відчуття тривоги

• Артизм - Збудження

• Негативізм - Кошмарні сновидіння

• Порушення зору (поява „туману”,

„мушок” перед очима, диплопії)

Нейропатологічні симптоми (при відсутності глюкози клітини мозку використовують як джерело енергії амінокислоти – збільшена концентрація нейротоксину аспартату).

• Судоми

• Порушення свідомості, кома

Критерії діагностики

1.Клінічні: 2.Параклінічні:

• Анамнез: наявність провокуючих факторів - Низька глікемія

• Раптова втрата свідомості - Усі випадки глікемії нижче 4 ммоль/л слід

• Шкірні покриви помірно вологі розглядати як гіпоглікемію (оскільки вона може

• Тургор тканин нормальний бути безсимптомною). Разом з тим, ознаки

• АТ нормальний або трохи збільшений гіпоглікемії можуть виникати в окремих осіб і

• Пульс частий, нормальних властивостей при більш високих показниках глікемії

• Реакція зіниць на світло збережена

• Гіпертонус м’язів

• Стовбурна симптоматика

Лікування

Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, важкої гіпоглікемії (коми) – у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії.

Бажано виміряти глікемію, щоб впевнитись у наявності гіпоглікемії. Якщо гіпоглікемія виникла перед їжею – слід починати не з їжі, а з вживання легкозасвоюваних вуглеводів (оскільки їжа містить вуглеводи тривалої дії, до того ж у порожньому шлунку уповільнюється всмоктування вуглеводів).

Легка гіпогліекмія (1 ступінь):

• 10-20г „швидких” вуглеводів (1-2 скибочки хліба ,глюкоза в таблетках, концентровані фруктові соки, солодкі напої, ін.)

• якщо не ліквідована через 10-20хв. – перевірити глікемію (переконатися, що вона низька), 10-20г „довгих” вуглеводів – щоб уникнути рикошету гіпоглікемії

Помірна гіпоглікемія (2 ступінь):

• 10-20г „швидких” вуглеводів

• 1-2 скибочки хліба

Важка гіпоглікемія (3 ступінь):

• позалікувальною установою:

• діти до 5 років: 0,5мг глюкагону в/м або п/ш

• діти старше 5 років: 1мг глюкагону в/м або п/ш

Якщо протягом 10-20хв немає ефекту – перевірити глікемію.

• у лікувальній установі:

• 20% розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини

• потім – 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг

• перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості – вводити 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л

• перевіряти глікемію кожні 30-60 хвилин.

Профілактика нічних гіпоглікемій:

• Глікемія перед сном (у 23⁰⁰) не повинна бути нижчою за 7,5 ммоль/л

Прийом повільно засвоюваних вуглеводів перед сном, їжа насичена білками і з мінімальним вмістом жирів (наприклад, каша з молоком, тост із зернового хліба, вівсяне печиво)

• Корекція вечірньої дози інсуліну короткої дії

• Використання аналогів інсуліну ультракороткої дії перед вечерею

• Зміна часу введення інсуліну продовженої дії з його ін’єкцією в максимально пізній час

• Обережність у споживанні алкоголю і посилених фізичних навантажень перед сном

Диференційна діагностика коматозних станів у хворих цукровим діабетом

Ознаки	Кетоацидотична кома	Гіперосмолярна кома	Гіпоглікемічна кома	Молочнокисла кома
Вік	Любий	Частіше похилий	любий	Похилий
Передвісники	Слабкість, блювота, сухість в роті, поліурія	Слабкість, в’ялість, судоми	Відчуття голоду, пітливість, тремтіння	Нудота, блювота, болі в м’язах
Розвиток коми	Поступовий	Поступовий	Швидкий	Швидкий
Особливості прекоматозного стану	Поступова втрата свідомості	В’ялість, довго зберігається свідомість	Збудження, яке переходить в сопор і кому	Сонливість
Дихання	Кусмауля	Часто поверхневе	Нормальне, іноді поверхневе	Кусмауля
Пульс	Частий	Частий	Частий нормальний або брадикардія	Частий
Артеріальний тиск	Знижений	Різко знижений	Нормальний, підвищений, понижений	Різко знижений колапс
Температура	Нормальна	Підвищена або нормальна	Нормальна	понижена
Шкіра	Суха, тургор знижений	Суха, тургор знижений	Волога, тургор нормальний	Суха, тургор знижений
Язик	Сухий	Сухий	Вологий	Сухий
Тонус очних яблук	знижений	знижений	Нормальний або підвищений	знижений
Діурез	Поліурія потім олігурія	Поліурія, олігурія	Нормальний	Олігурія, анурія
Глікемія	Висока	Висока	Низька	Нормальна або незначно підвищена
Глюкозурія	Висока	Висока	Нормальна	Нормальна
Натріємія	нормальна	Висока	Нормальна	Нормальна
Каліємія	Знижена	Знижена	Нормальна	Підвищена
Азотемія	Підвищена або нормальна	Підвищена	Нормальна	Підвищена
Лужний резерв	Знижений	Нормальний	Нормальний	Знижений
Кетонемія	Висока	Нормальна	Нормальна	Нормальна
Кетонурія	Є	немає	немає	немає

Невідкладні стани при ураженні щитовидної залози у дітей

ТИРЕОТОКСИЧНА КРИЗА

Є ускладненням ДТЗ. Може розвитися на тлі стресу, інтеркурентного захворювання, фізичного навантаження, найчастіше – після струмектомії, якщо операція проводиться без досягнення компенсації захворювання.

Клініка: загострення усіх симптомів тиреотоксикозу. Характерна гіпертермія, блювання, значне потовиділення¸ гостра серцева недостатність, рухове занепокоєння або адинамія, різке порушення поведінки (до психозу), галюцинації, що змінюються загальмованістю, втратою свідомості, а потім – комою. Хворі гинуть від гострої серцевої недостатності або ННЗ.

Лікування кризи:

1. Тіонаміди (мерказоліл, тощо) – 40-80 мг/добу (преорально, через назогастральний зонд або ректально).

2. Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів через годину після дачі тіонамідів вводиться 1% розчин Люголя, в якому калій йод замінений на натрій йод (1г йоду, 2г натрію йодиду, 100мл дистильованої води) – в/в крапельно або в клізмі, по 50-100 крапель на 0,5л 5% розчину глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію, надалі – прийом розчину всередину по 20-25 крапель 3 рази на добу на молоці. Можна використовувати замість розчину Люголя в/в введення 5-10 мл 10% розчину йодиду натрію.

3. У зв’язку з гіпофункцією надниркових залоз і для зниження периферичних ефектів тиреоїдних гормонів, починаючи з першої години виведення з кризи – ГКС (2-6 мг/кг по преднізолону) в/в крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5% глюкози – до 2-3л на добу.

4. При зниженні АТ – мінералокортикоїди – флудрокортизон: дітям до 1 року – 180-300мкг/м², 1-3 роки – 70-100мкг/м², 3-14 років – 25-50мкг/м².

5. β-адреноблокатори 2мг/кг на добу перорально 3-6 разів на добу або в/в повільно 1 мг на хв., знижувати дозу необхідно поступово.

6. Седативні препарати (діазепам 0,5-1,0мг/кг), при вираженому психомоторному збудженні застосовують в/м аміназин (1-2мг/кг) або дроперидол (0,5мг/кг), або хлоралгідрат у клізмах (0,5-1г на клізму). У важких порушення може бути застосований лікувальний наркоз (закисно-кисневий, з оксибутиратом натрію, гексеналом, седуксеном) від 1-ї до 3-ї доби.

7. Показані десенсибілізуючі препарати – супрастин (2% 0,5-1мл), піпольфен (2,5% 0,5-1мл), димедрол (1% 1-2мл).

8. Щоб усунути виражену гіпертермію, хворого прохолоджують вентиляторами, провітрюванням палати, прикладанням міхурів з льодом до рефлексогенних зон (до голови, до ніг, до епігастрію, пахових ямок), обгортанням вологими простирадлами. При неефективності – амідопірін або контри кал як антагоніст протеаз (20-40 тис.ОД) в/в крапельно в 250-500мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при їхній відсутності – анальгін 50% 1-2мл в/в. Саліцилати застосовувати небажано через їх потенціювання дії тиреоїдних гормонів.

9. З метою регідратації і дезинтоксикації – в/в або ректально вводяться глюкозо-сольові розчини (1:1). За добу вводиться не більше 2-3л, а при серцевій недостатності – 1-1,5л.

10. Серцеві глікозиди застосовуються при стійкій тахікардії, що не знімається застосуванням β-адреноблокаторів, а також для профілактики побічних ефектів останніх на функціональний стан серцево-судинної системи (наприклад, корглікон 0,06% 0,5-1,0мл в/в повільно на 20мл 40% глюкози або в складі крапельниці з гідрокортизоном, 5% глюкозою або 0,9% хлориду натрію).

11. Великі дози вітамінів (С і групи В, особливо В₁).

12. Постійна оксигенотерапія.

13. Для поліпшення мікро циркуляції – розчин альбуміну, плазма крові, реополіглюкін.

14. Для профілактики інфекції, особливо при підозрі на провокацію кризу інфекцією – антибіотики широкого спектру дії у великих дозах.

15. Лікування тиреотоксичної кризи проводять до повного усунення клінічних і метаболічних проявів (7-10 днів). Якщо впродовж 24-48 годин стан не поліпшується, а також, якщо хворий знаходиться в стані коми, рекомендується плазмаферез і/або перитонеальний діаліз, гемосорбція.

Невідкладні стани при ураженні НАДНИРНИКОВИХ залоз у дітей