Расчетные эквипотентные дозы игкс, мкг

Препарат	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза
Взрослые
Беклометазона дипропионат	200-500	500-1000	> 1000
Будесонид	200-400	400-800	> 800
Флютиказон	100-250	250-500	> 500
Дети
Беклометазона дипропионат	100-400	400-800	> 800
Будесонид	100-200	200-400	> 400
Флютиказон	100-200	200-500	> 500

ИГКС применяются со спейсером.

2. Комбинированные препараты на основе ИГКС и β₂-агонистов применяются по принципу «2 препарата в одном ингаляторе». Такое направление используется во всем мире.

Состав комбинированных препаратов на основе игкс и β2-агониста

Состав и тип ингалятора	Серетид
β2-агонист длительного действия	Сальметерол
ИГКС	Флютиказон
Тип ингалятора (содержание ИГКС/β2-агониста длительного действия в разовой дозе, мкг)	Порошковый ингалятор Мультидиск (50/100, 50/250, 50/500) Дозирующий аэрозольный ингалятор (25/50, 25/125, 25/250).

В РБ разрешен к применению серетид, представляющий собой комбинацию длительно действующего β₂-агониста сальметерола и ИГКС флютиказона, в форме мультидиска и дозированного аэрозоля. Серетид ингалируется 2 р/сут.

3. НПВС (кромогликат – интал (кропоз); недокромил натрия – тайлед). В настоящее время рассматриваются как альтернатива ИГКС, показаны при легкой персистирующей астме. Побочные эффекты их: кашель, рефлекторный бронхоспазм, головная боль, тошнота.

4. Антилейкотриеновые препараты: зафирлукаст, монтелукаст → рекомендуются как альтернатива ИГКС при легкой перстистирующей астме.

5. Теофиллины длительного действия: для предупреждения возникновения приступов БА, особенно ночных и используют в комплексе противовоспалительной терапии: теотард 1 т. х 2 раза/день, или теопек, теолонг 300 мг х 2 раза/день.

6. Ингаляционные β₂-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, кленбутерол) – обеспечивают бронходилатирующий эффект на протяжении 12 часов.

Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых

Ступень терапии/ Степень тяжести болезни	Базисная терапия
	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Ступень 1: легкая интермиттирующая БА	Нет необходимости	Нет необходимости
Ступень 2: легкая персистирующая БА	Низкие дозы ингаляционных кортикостероидов	Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3: среднетяжелая персистирующая БА	Низкие/средние дозы ингаляцион-ных кортикостероидов + ингаляци-онный пролонгированный β2-агонист (фиксированная комбинация: флютиказон/сальметерол)	Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением. Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + пероральный пролонгированный β2-агонист. Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + антилейко-триеновый препарат. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов.
Ступень 4: тяжелая персистирующая БА	Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный β2-агонист (фиксированная комбинация: флютиказон/сальметерол) + один из более следующих препаратов при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением, анти-лейкотриеновый препарат, перораль-ный пролонгированный β2-агонист, системный глюкокортикостероид
На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий β2-агонист по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в день.

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ при БА:

Для оказания неотложной помощи при приступе БА применяют 3 основные группы:

1/ Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия (синонимы: β₂-адреномиметики, симпатомиметики) – препараты 1-го выбора.

2/ Метилксантины – препараты 2-го выбора.

3/ Антихолинергические средства (М-холиномиметики) – препараты последнего выбора.

1/ Ингаляционные β₂-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол) быстро устраняют острый бронхоспазм; оказывают бронхорасширяющий эффект, усиливают мукоцилиарный клиренс, ↓ проницаемость сосудистой стенки.

Предпочтительный путь введения β₂-агонистов быстрого действия – ингаляционный. Начало действия через 1-3 минуты, максимум – через 15 минут.

Из короткодействующих β₂-агонистов используются: фенотерол (беротек), сальбутамол; комбинированный препарат: фенотерол (беротек) + ипратропиума бромид (атровент) → беродуал.

Препарат выбора: сальбутамол (вентолин) – полный агонист β₂-адренорецепторов бронхов.

Пероральные β₂-агонисты короткого действия применяются только при невозможности ингаляционной терапии. β₂-агонисты лучше вдыхать в небулайзере.

2/ Метилксантины короткого действия по своей активности уступают β₂-агонистам короткого действия:

- эуфилин в/в 2,4% - 5,0-10,0 мл.

3/ Препараты последнего выбора - антихолинергические средства (М-холинолитики): атровент (ипратропий бромид), максимальный эффект – через 30-60 минут. Эффект его менее мощный по сравнению с ингаляционными β₂-агонистами.

Беродуал – комбинированный препарат, действует через 5-15 минут, эффект длится 6-8 часов.

Для успешной ингаляционной терапии необходимо использовать спейсеры и небулайзеры!!!

Легкий приступ БА: доступ свежего воздуха, эффективна однократная ингаляция β₂-агониста (1-2 дозы ингалятора). Как альтернатива – таблетки или сироп. Ингаляции при необходимости продолжают 1-2 суток с интервалом 3-4 часа.

Приступ средней тяжести: свежий воздух, ингаляции β₂-агониста (1-2 дозы ингалятора) или через небулайзер (до 3-х раз каждые 20 минут в течение первого часа).

Менее эффективен прием внутрь β₂-агонистов. При сохранении обструкции – продолжают ингаляции в течение нескольких суток с интервалом 3-4 часа.

Тяжелый приступ БА:

- оксигенотерапия;

- повторное ингалирование β₂-агониста по 1-2 дозы ингалятора или через небулайзер, лучше беродуал, 3-х-кратно с интервалом 20 минут в течение первого часа;

- при отсутствии эффекта: ГКС в/в или per os преднизолон 1-2 мг/кг массы тела; дексаметазон + эуфиллин в/в 10 мл 2,4% раствор каждые 4-6 часов;

- при ухудшении: интубация трахеи, ИВЛ.

Купирование приступов возможно с применением небулайзерной терапии (с помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток воздуха не менее 4 л/мин и частицы аэрозоля размером 2-5 мкм).

Препараты, используемые при обострении бронхиальной астмы

через небулайзер

Препараты для небулайзерной терапии
Растворы β2-агонистов короткого действия	Растворы комбинированных препаратов	Глюкокортикостероиды
Сальбутамол Фенотерол Ипратропиума бромид	β2-агонист + ипратропиума бромид	Суспензия будесонида

Тактика небулайзерной терапии в зависимости

от тяжести приступа бронхиальной астмы

Тяжесть приступа	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый
Частота ингаляции через небулайзер	Однократная в возрастной разовой дозе	Повторные в возрастной разовой дозе каждые 20 минут в течение первого часа	Повторные в возрастной развой дозе каждые 20 мин. в течение часа или непрерывная небулизация в сочетании с системными кортикостероидами или ингаляционным кортикостероидом через небулайзер.
При недо-статочном эффекте	Повторная инга-ляция в возраст-ной разовой дозе	Добавить системный сте-роид или ингаляциион-ный стероид через небу-лайзер	Внутривенная инфузия эуфиллина

ПРОФИЛАКТИКА:

Первичная:

Цель: предупреждение развития сенсибилизации у пациентов группы риска (наследственная предрасположенность к атопии).

Беременная, вынашиваемая ребёнка группы риска, в диете не нуждается. Важно исключить необоснованный и избыточный приём медикаментов, профессиональной вредности, контакт с лакокрасочными изделиями и средствами бытовой химии, активное и пассивное курение. В последующем сохранить грудное вскармливание, гипоаллергенное питание матери в период лактации (исключить орехи, рыбу, яйца, коровье молоко). Соблюдать меры, направленные на уменьшение загрязнения жилища (клещами, домашней пылью, спорами плесневых грибов, эпидермальными аллергенами домашних животных).

Вторичная:

Цель: Ориентирована на людей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют (дети с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, с отягощённым семейным анамнезом по БА).

Вторичная профилактика включает: гипоаллергенное питание, рациональный двигательный режим, закаливание, создание гипоаллергенного быта, рациональный контроль аллергического воспаления в шоковом органе при атопическом дерматите и аллергическом рините.

Третичная:

Цель: предупреждение обострений болезни, её прогрессирования, осложнений и летального исхода.

Она включает: контроль окружающей среды, создание гипоаллергенного быта, питания, пребывание на свежем воздухе, оптимальную базисную противоспалительную терапию, иммунотерапию причинным аллергеном, оказание неотложной помощи при приступах БА.

ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА:

Образование больных астмой – неотъемлемая составная часть программы лечения больных БА.

Цель обучения, являющегося непрерывным процессом – обеспечить пациента, страдающего астмой, и его семью необходимой информацией для успешного контроля течения болезни и действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанного врачом. Акцент в обучении должен делаться на развитие постоянного партнерства между врачом, больным и членами его семьи.

Формы предоставления информации больным БА:

1/ очные формы: астма-школа, астма-день, телефон помощи;

2/ заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.

Основной формой очного обучения является астма-школа. Из всех вариантов астма-школ получили распространение следующие:

- амбулаторная врачебная астма-школа;

- стационарная врачебная астма-школа;

- комбинированная астма-школа.

В амбулаторной астма-школе обучение амбулаторных больных проводит врач. В стационарной врачебной астма-школе обучаются больные, находящиеся в стационаре. Занятия ведет врач. В комбинированной астма-школе образовательной работой занимаются врач и медсестра. Комбинированные астма-школы могут быть амбулаторные и стационарные.

Основными разделами образовательных программ являются:

1/ информация об астме и ее значимости в свете современных положений международного консенсуса, сведения о причинах болезни и механизмах ее развития, характеристика аллергенов и раздражителей, вызывающих обострения;

2/ признаки обострения астмы, симптомы-предвестники и симптомы тяжелого угрожающего приступа;

3/ сведения о группах лекарственных препаратов, правилах их приема, возможных побочных эффектах;

4/ основные принципы противовоспалительной (противорецидивной) терапии;

5/ немедикаментозные методы лечения, значение дыхательной гимнастики, разных видов физкультуры и закаливания;

6/ организация быта и режима больного.

Проблемы пациента при бронхиальной астме:

• нарушение потребности дышать, удушье вследствие спазма мускулатуры бронхов мелкого и среднего калибра;

• непродуктивный кашель;

• головная боль;

• нарушения сна;

• общее недомогание;

• недостаток информированности пациента о заболе­вании.

При уходе используются модели Хендерсон и Орем.