Обстеження за органами та сиситемами Загальний огляд

Загальний стан хворого – задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агональний.

Задовільний стан характеризується помірними хворобливими проявами недуги, невиразним погіршенням самопочуття, активним положенням у ліжку. Стан середньої тяжкості проявляється погіршенням самопочуття, виразними порушеннями функціональної діяльності різних органів і систем, значним зменшенням працездатності, несприятливою динамікою хвороби. Тяжкий стан маніфестує виразними проявами патологічного процесу, пригніченням основних функцій організму – дихання, кровообігу, сечовиділення, діяльності травної і нервової систем. Дуже важкий стан характеризується ускладненим перебігом хвороби, що може призвести до летального наслідку, різким погіршенням функціональної діяльності життєво важливих органів і систем, пасивним положенням пацієнта у ліжку, відсутністю апетиту, значними порушеннями дихання і кровообігу, тяжкими розладами в діяльності травної і сечовидільної систем, часто супроводжується втратою або потьмаренням свідомості, коматозними проявами. Агональний стан проявляється ознаками клінічної смерті (відсутність кровообігу та дихання, загальмована реакція зіниць на світло, різке зниження або відсутність артеріального тиску, відсутність пульсу на великих судинах, серцевих тонів, сухожилкових та очних рефлексів).

Свідомість – ясна, затьмарена, ступор (оглушення), сопор (заціпеніння), кома (відсутність свідомості), збудження, галюцинації (марення).

Порушення свідомості може виникати не лише при ураженні центральної нервової системи, але й при нирковій чи печінковій недостатності, сепсисі, ускладненні цукрового діабету, алкогольному чи наркотичному отруєнні, гіпертермії.

Положення в ліжку (у хворих з ліжковим режимом) – активне, пасивне (самостійно не може змінити), вимушене (яке покращує стан хворого або зменшує біль), описати яке саме.

При задишці серцевого ґенезу характерне ортопное, при плевриті хворий лежить на хворому боці, при перитоніті – на спині, при апендициті – з притягнутими до живота колінам, при нападі бронхіальної астми – зафіксувавши на опорі верхній плечовий пояс, на животі – при ураженні хребта, колінно-ліктьове – при загостренні пептичної виразки, неспокійне – при жовчевій або нирковій кольці, нерухоме – при парезах та паралічах, опістотонус характерний для правцю.

У решти хворих описується постава – пряма, сутула, млява, зігнута та хода – рівна, стареча, спастична, «п’яна», «качина» тощо.

Порушення постави найчастіше зумовлене зниженням м’язового тонусу, згорблена «поза прохача» характерна для хвороби Бехтєрєва. Розлади ходи зумовлені неврологічними ураженнями – парезами, порушенням координації; «качина» хода характерна при коксартрозі та вродженому вивиху стегна.

Вираз обличчя – бадьорий, спокійний, страждальницький («гримаса болю»), апатичний, збуджений, маскоподібний (при енцефаліті), наявність тіків (характерна для хореї при гострій ревматичній лихоманці).

Вираз обличчя за звичай характеризує загальний стан хворого.

Обличчя – відповідає віку та статі, моложаве, старе, набрякле, місяцеподібне, вкрите потом, колір, специфічне (вказати яке).

Набряки на обличчі є характерними для ураження нирок та мікседеми, місяцеподібне блискуче обличчя з гірсутизмом характеризує синдром або хворобу Іценко-Кушинга, холодний піт спостерігається при колапсі та інфаркті міокарда, теплий – при гіпертермії. Часто зміни кольору обличчя можуть допомогти в постановці попереднього: гіперемія характерна для гіпертермії, гіпертензивного кризу, ціанотичний колір спостерігається при серцевій (акроціаноз) чи легеневій недостатності, бліде обличчя характерне для анемії, хвороби нирок, аортальних вад, жовтушний відтінок свідчить про гібербілірубінемію (гепатит, цироз печінки, гемолітична анемія), ціанотичний рум’янець характерний для мітральної вади серця, поява на обличчі висипу у вигляді метелика – патогномонічна ознака системного червоного вовчаку, землистий колір характерний для хворих з раком, а колір «кави з молоком» – для інфекційного ендокардиту.

Для термінальної стадії серцевої недостатності характерне жовтувато-бліде з синюшним відтінком набрякле обличчя, яке носить назву Корвізара. Бліде обличчя з краплинами холодного поту та загостреними рисами називається обличчям Гіпократа та характерне для дифузного перитоніту та у хворих в агональному стані. Для правцю характерне титанічне скорочення м’язів обличчя, що викликає сардонічну посмішку. Непропорційне збільшення частин обличчя зустрічається при акромегалії.

Ріст в сантиметрах

Нормальний ріст буває низьким, середнім (для чоловіків 170 см, для жінок 160 см з відхиленням у 5 см), високим. Карликовий (менше 120 см) та гігантський (вище 190 см) ріст притаманний найчастіше ендокринним гіпофізарним порушенням.

Маса тіла в кілограмах, індекс маси тіла, ступінь ожиріння.

Лише сама маса тіла не є інформативним показником, більш показовим є співвідношення маси тіла в кілограмах до квадрату росту у метрах, яке називається індексом маси тіла (ІМТ). Нормальний ІМТ знаходиться в межах 18,5-24,9 кг/м². ІМТ в межах 25,0-29,9 кг/м² характеризує надмірну масу тіла, а менше 18,5 кг/м² – недостатню (аліментарного ґенезу, при тиреотоксикозі, хворобах шлунково-кишкового тракту, при пухлинній кахексії). Ожиріння характеризується ІМТ 30,0-34,9 кг/м² (І ступінь), 35,0-39,9 кг/м² (ІІ ступінь) і більше 40,0 – ІІІ ступінь (аліментарно-конституційне, при ураженні ЦНС (пухлини, травми, психічні хвороби), при патології ендокринної системи (гіпотиреоз, гіпоталамо-гіпофізарні порушення тощо), ятрогенне – найчастіше при вживанні глюкокортикостероїдів).

Будова тіла – правильна, неправильна (кіфосколіоз, акромегалія, хондродистрофія).

Конституція – нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.

Всі типи конституції є нормальними і характеризують морфо-фізіологічні особливості людини. Астенічний тип – високий (рідше середній) ріст, видовжена грудна клітка з гострим епігастральним кутом, довга шия, вузькі плечі, відносно довгі кінцівки, ніжна тонка бліда шкіра, слабко розвинута підшкірна клітковина. Серце невеликих розмірів, легені видовжені, кишки короткі, тиск крові знижений. Гіперстенічний тип — протилежний до попереднього типу: зріст середній або нижчий за середній, тіло масивне, (схильність до надмірної маси тіла та ожиріння), порівняно короткі кінцівки, короткі грудна клітка й шия, великий живіт, велике серце, довгі кишки, схильність до підвищеного тиску. Нормостенічний тип займає середнє положення між астенічним та гіперстенічним і йому властива пропорційна гармонійна будова тіла, добре розвинуті у більшості випадків кісткова і м'язова тканини.

Шкіра – колір, еластичність (еластична, дрябла, зморщена, атрофована), вологість (звичайна, підвищена, знижена), наявність змін (лущення, пігментації, висипів тощо).

В нормі колір шкіри - блідо-рожевий. Він зумовлений ступенем розвитку судинної сітки шкіри, кількістю крові в шкірних капілярах, морфологічним та хімічним складом крові, товщиною шкіри. Також на колір шкіри впливають барвники, що знаходяться поза судинним руслом. Зміни кольору шкіри детально охарактеризовані вище при описі обличчя. Підвищена вологість шкіри спостерігається при надлишковому потовиділенні, наприклад при високій температурі навколишнього середовища, при вживанні за короткий проміжок часу великої кількості рідини, при важкій м'язевій роботі, при критичному падінні температури тіла, у хворих на туберкульоз легень, особливо в нічний час, при важкому ендокардиті і, септичних станах та ін. Зниження еластичності та підвищена сухість характерні при зневодненні (блювота, пронос, цукровий діабет) і гіпотирозі , атрофія шкіри спостерігається при системній склеродермії. Дряблість та зморшкуватість спостерігаються при вікових змінах, при різкому схудненні.

Зміни на шкірі у вигляді найрізноманітніших висипів – петехій, екхімозів, еритем, пустул, папул, наявність ангіом, телеангіоектазій, венозної сітки, трофічних виразок, рубців та ін. зустрічають дуже часто і є проявами соматичної патології, а не лише захворювань шкіри. Тому ці зміни обов’язково необхідно ретельно описати. Так кільцева еритема є проявом гострої ревматичної лихоманки, петехії та екхімози характерні при тромбоцитопеніях, телеангіоектазії поряд з розширеною венозною сіткою на животі зустрічаються при цирозі печінки.

Набряки – локалізація (на обличчі, нижніх кінцівках, попереку, генералізовані) та вираженість (пастозність, помірні, виражені).

Набряки можуть займати окремі ділянки тіла – при серцевій недостатності вони починаються з нижніх кінцівок, при патології нирок вони локалізуються переважно на обличчі в ранковий час. Анасарка характерна для застійних набряків при серцевій декомпенсації, білковій недостатності, важкій нирковій недостатності. При мікседемі також спостерігається генералізований слизистий набряк.

Видимі слизові оболонки – колір, вологість.

В нормі колір слизової оболонки блідо-рожевий. Червоною вона стає при наявності запального процесу, блідою – при анемії, жовтушною – при різних видах жовтяниці, ціанотичною – при серцевій недостатності. Слизові оболонки вологі, сухими вони можуть бути при гіпертермії, цукровому діабеті, зневодненні, синдромі Шегрена.

Підшкірно-жирова клітковина – виражена помірно, надмірно, недостатньо.

Оцінюючи підшкірну клітковину звертають увагу на ступінь її розвитку та рівномірність відкладення на різних ділянках тіла. Про розвиток підшкірної клітковини говорять за товщиною підшкірної складки в підребер’ї (правому або лівому) на рівні пупка або під лопатками. В нормі її товщина становить близько 2 см, товщина менше 1,5 см свідчить про знижений ступінь вгодованості, понад 2 см – про збільшений. Точніші дані про стан вгодованості можна отримати визначенням росто-вагового індексу: маса тіла в кг поділена на ріст в см помножена на 100. В нормі індекс становить 37-40.

Лімфатичні вузли, доступні пальпації – пальпуються чи ні, локалізація (потиличні, задньошийні, завушні, біля вушні, за щелепні, підщелепні, підборідні, передньошийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні), величина (в см), поодинокі чи множинні, болючість, консистенція (еластичні, щільні, м’які), рухомість, спаяність (неспаяні, спаяні між собою, з підлеглими тканинами), шкіра над ними (незмінена, гіперемована, з рубцями чи норицями).

В нормі лімфатичні вузли непомітні та не пальпуються. Пальпувати їх необхідно послідовно згідно вище вказаної локалізації. Найчастіше збільшуються шийні, надключичні, підключичні, підпахвинні, ліктьові та пахові лімфовузли. Генералізоване їх збільшення характерне для онкогематологічних захворювань (лімфолейкемії, лімфоми), з гнійними норицями та рубцями – для туберкульозу. Поодинокі болючі лімфатичні вузли з гіперемованою шкірою свідчать про запальний процес, неболючі дуже щільні можуть бути метастазами при злоякісних пухлинах.

М’язи – розвиток (добрий, задовільний, недостатній, місцева гіпертрофія, атрофія), тонус (добрий, задовільний, поганий), сила (збережена, знижена), болючість.

Стан м’язів оцінюють візуально, пальпаторно та перевіряють їх силу. Локальна гіпертрофія може спостерігатися при постійному перевантаженні певної групи м’язів (при професійній діяльності, як компенсація при порушенні функції), недостатній розвиток та сила можуть бути проявом гіподинамії, знижена сила та поганий тонус спостерігаються при загальному важкому стані, астенії, атрофія характерна для ураження нервової системи та при порушенні функції суглоба.

Молочні залози – симетричність, однаковість розмірів та форми, зміни шкіри, ареол, сосків, неоднорідність при пальпації, болючість.

Таке детальне обстеження молочних залозу у жінок має надзвичайно важливе значення щодо вчасного виявлення злоякісних пухлин.

Голова – пропорційна до інших частин тіла, мала, велика, баштоподібна, деформована.

Величина голови може бути пов’язана з вродженою патологією – мікроцефалією, гідроцефалією, баштоподібний череп є однією зі стигм, характерною для мікросфероцитарної анемії, деформація є наслідком перенесеної травми.

Волосся – густе, рідке, облисіння (рівномірне з чола, ділянками), сухе, ламке, тьмяне, тип оволосіння (за жіночим чи чоловічим типом), посивіння, гірсутизм.

Випадіння волосся може спостерігатися при гіпотиреозі, системному червоному вовчаку, старінні. Сухе ламке волосся є ознакою залізодефіцитної анемії, тьмяне волосся характерне для гіповітамінозів, білковій недостатності, гендерна зміна типу оволосіння та гірсутизм свідчить про ендокринні розлади.

Очі – правильно розміщені в орбітах, косоокість, очна щілина, очне яблуко, стан та колір склер і кон’юнктив, рогівок, зіниць, визначення акомодації і конвергенції очних яблук.

В нормі очам у стані спокою притаманні спокійний погляд і світлий блиск, очні щілини симетричні продовгувато-овальної форми, шириною 1-1,5 см, конюктиви рожево-червоного кольору, склери білі, зіниці круглі, однакові, активно реагують на світло (звужуються на світло і розширюються в темряві), конвергенція швидка. Екзофтальм характерний для тиреотоксикозу, енофтальм (западання очей) спостерігається при мікседемі, агонії, діабетичній комі, перитоніті. Однобічне западіння зі звуженням очної щілини, опущенням верхньої повіки свідчить про парез шийної або грудної гілки симпатичного нерву при тисненні на нього аневризми аорти чи пухлини середостіння (симптом Горнера). Розширення очної щілини з’являється при тиреотоксикозі, звуження – при набряклості повік, паралічі лицевого нерва. Косоокість характерна при параліч очних нервів, при епідемічному енцефаліті, менінгіті, пухлинах мозку. Ністагм (тимчасовий, постійний) з’являється при ураженні центральної нервової системи. Тонус очних яблук зниженим є при гіпергілкемічній комі. Гіперемія та крововиливи у конʼюнктиви характерні при запаленні, підвищеній судинній проникності, авітамінозах, автоімунних хворобах, септичних станах; блідість спостерігається при анемії, плями Лібмана-Лукіна (червона пляма з блідим центром) є характерною ознакою інфекційного ендокардиту. Склери мають жовтий колір при жовтяницях, голубий – при глибокому ступені анемії. Помутніння рогівки спостерігається при катаракті, пігментне кільце Кайзера-Флейшера довкола рогівки є ознакою хвороби Вільсона-Коновалова.

Зіниці розширеними (мідріаз) бувають при повній сліпоті, отруєнні атропіном, при неврастенії, звуженими (міоз) – при пухлинах головного мозку, нирковій недостатності, прогресивному паралічі, отруєнні морфієм, неоднаковими (анізокорія) – при асиметричному ураженні зорового нерва. Реакція на світло сповільнюється при ураженні зорового нерва, отруєнні морфієм і атропіном, при різних коматозних станах.

Брови – густі, рідкі (у зовнішній третині – при мікседемі).

Повіки – не набряклі, набряклі, опущені (птоз), «мішки» під очима, наявні ксантоми.

Набряк повік спостерігається при алергічних реакціях, «мішки» під очима – при грижі нижньої повіки, ниркових набряках, ксантоми є ознакою гіперхолестеринемії.

Ніс – форм правильна, деформована, сідлоподібна, колір шкіри незмінений, ціанотичний, багряно-червоний.

В нормі ніс пропорційний щодо інших частин обличчя, спинка і крила не мають помітних деформацій, шкіра тілесного кольору. У хворих з акромегалією спостерігаються значне збільшення і потовщення носа. Різні деформації можуть статися при його травматичних пошкодженнях. Сідлоподібну форму ніс набуває внаслідок руйнації кісткових структур при сифілісі. Шкіра носа стає ціанотичною при серцевій недостатності, червоно-багряною – при хронічному алкоголізмі, поліцитемії.

Губи – колір (червоний, ціанотичний, блідий), симетричність кутів, відсутність чи наявність висипів.

В нормі губи помірно червоного кольору, кути симетричні, навкологубна шкіра та облямівка чисті. Внаслідок вродженого дефекту може спостерігатися розщеплення верхньої губи (“заяча губа”). Асиметрія кутів губ з’являється при парезі або паралічі лицевого нерву. Дефіциті заліза призводить до розвитку ангулярного стоматиту – тріщини та ерозій в кутиках губ. Набряк і потовщення губ виникає при ангіоневротичному набряку. На губах можна виявити герпетичні висипи, доброякісні і злоякісні новоутвори. Зазвичай у спокійному стані обидві губи щільно прилягають одна до одної і повністю закривають ротову порожнину. Постійно повністю або частково незакритий рот свідчить про утруднене носове дихання при хронічних запальних хворобах носоглотки, задусі, мікседемі. Щільно стиснуті губи і судомно закритий рот можуть спостерігатися при хореї, правці, епілепсії.

Шия – симетричність, величина (коротка, довга), форма (крива, хомутоподібна, пульсуюча).

За нормального фізіологічного стану шия помірно видовжена, симетрична з обох сторін, без патологічних вип’ячувань або западань, шкірний покрив тілесного кольору. Шия коротка і товста характерна для осіб з гіперстенічним типом тілобудови, при хронічному обструктивному захворюванню легень, бронхіальній астмі, пневмосклерозі, ожирінні, мікседемі. Подовжена форма шиї спостерігається у осіб з астенічною тілобудовою, при синдромі Марфана, туберкульозі легень, аліментарній дистрофії. При вроджених чи набутих дистрофічних змінах міжхребцевих дисків у шийній ділянці хребта виникає однобічне зміщення шиї (кривошия). Дифузний набряк шиї (комір Стокса) виникає при пухлині середостіння (стиснення верхньої порожнистої вени; виразна пульсація сонних артерій – симптомів недостатності аортальних клапанів; вибухання яремних вен – ознака правошлуночкової недостатності (вроджені вади сепрця, недостатність тристулкового клапану, легеневе серце). Колір шкірного покриву шиї найчастіше відповідає загальному кольору шкіри, поява округлих білих плям переважно на задній поверхні шиї із схильністю до з’єднання між собою („намисто Венери”) свідчить про початковий період сифілісу.

Кінцівки – рівні, симетричні, пропорційні (довгі, потовщені), паралізовані (мляво, спастично).

За звичай кінцівки рівні, симетричні, пропорційні щодо тулуба. Видовження кінцівок спостерігається при синдромі Марфана, потовщення характерне для набряку та лімфостазу.

Кисті – пропорційність, форма (правильна, деформована), колір шкіри, вологість.

Непропорційно великі кисті спостерігаються при акромегалії, деформація у вигляді «ластів моржа» – ознака ревматоїдного артриту. Холодні надмірно вологі кисті характерні для нейроциркуляторної дистонії, гіпертиреозу, а також численних неврозах. Сухі долоні бувають при атеросклерозі, гіпотиреозі, авітамінозах. Червоні долоні («печінкові долоні») характерні для цирозу печінки, ціанотичний відтінок кистей свідчить про серцеву недостатність.

Пальці – форма (правильна, павукоподібна, «барабанних паличок», деформовані), наявність тремору, реакція на холод.

Видовжені павукоподібні пальці характерні для синдрому Марфана, «барабанні палички» патогномонічні для тривалих гнійних процесів (абсцес чи гангрена легень, емпієма плеври, бронхоектатична хвороба, хронічний інфекційний ендокардит, остеомієліт), вроджених вад серця. При деформуючому остеоартрозі з’являються вузлики Бушара та Гебердена. Тремор спостерігається у осіб із атеросклеротичним ураженням головного мозку, хронічному алкоголізмі, хронічному отруєнні наркотиками, свинцем, у хворих на тиреотоксикоз, паркінсонізм, неврастенію, при важкому перебігу гострих інфекційних захворювань, фізичному виснаженні, нервовому стресі, нейроциркуляторній дистонії. При атеросклерозі, облітеруючому ендартеріїті під дією холоду пальці біліють, для синдрому Рейно характерна зміна кольору – спочатку блідість, потім синюшність, а згодом – почервоніння з відчуттям оніміння або поколювання та болю.

Нігті – колір (рожеві, бліді, ціанотичні), ламкі з поперечними впадинами, у вигляді «годинникових скелець».

Зміна кольору нігтів за звичай відповідає зміні кольору шкіри, підвищена ламкість спостерігається при дефіциті заліза, потовщені випуклі нігті у вигляді «годинникових скелець» є ознакою хронічних нагнійних процесів.

Гомілки – прямі, деформовані (шаблеподібні, горбисті), зміна шкірних покривів.

Викривлені дугоподібно гомілки характерні для рахіту, шаблеподібні з горбистістю великогомілкової кістки – при сифілісі. Поява гіперпігментації та виразок свідчить про розлади кровообігу (варикозне розширення вен, серцева недостатність).

Стопи – пропорційність, форма (правильна, деформована),

Зміни стоп (пропорційність та деформації) відповідають змінам кистей: непропорційно великі – при акромегалії, деформації притаманні при ревматоїдному артриту. Може спостерігатися вроджене викривлення стоп (клишоногість), плоскостопість (поздовжня, поперечна).

Суглоби – форма (правильна, деформована, набряклість), рухомість (в повному об’ємі, обмежено рухомі, анкілоз), пальпаторні зміни (відсутні, флюктуація, хруст, підвищення температури шкіри над суглобом).

Зміна форми характерна для запальних та дегенеративних процесів (артрози, артрити). При артрозах при наявному синовіїті наявна дефігурація, деформація, набряклість, гіперемія та локальна гіпертермія шкіри. Анкілоз (знерухомлення) свідчить про тривалий процес, флюктуація спостерігається при гемартрозі, а хрускіт характерний для остеоартрозу.

Температура тіла – цифри в ˚С на час обстеження та при подальшому спостереженні (нормальна, субфебрильна, фебрильна; постійна, ремітуюча, інтермітуюча, гектична, хвилеподібна, поворотна).