Паспортна частина

В ній зазначається прізвище, ім’я та по-батькові хворого, його вік і стать, місце роботи та професія; вказується дата поступлення в лікувальний заклад, а також діагноз при поступленні.

Ці дані дозволяють запідозрити патологію, яка частіше є характерною для певного віку та статі. Для молодого віку частіше характерним є гостра ревматична лихоманка, вроджені вади серця, симптоматичні гіпертензії, цукровий діабет І типу, тощо. Для осіб старшого віку більш характерними є гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, остеоартроз, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічна хвороба нирок. Серед жінок значно частіше поширені системні хвороби сполучної тканини, за винятком системних васкулітів, які частіше спостерігаються у чоловіків.

Місце роботи та професія можуть містити важливу інформацію щодо професійних шкідливостей, що можуть спричинити виникнення та погіршити перебіг хвороби (робота з хімічними речовинами може спонукати розвиток токсичного гепатиту, праця в умовах радіоактивного випромінення може спричинити розвиток злоякісних пухлин різної локалізації, психо-емоційні перевантаження можуть призвести не тільки до нервово-психічних розладів та депресії, але й до дестабілізації ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби тощо.

Діагноз при поступленні може слугувати основою для постановки попереднього діагнозу, оскільки базується на основі даних, отриманих при першому контакті хворого з лікарем.

Скарги хворого

Скарги хворого описуються при поступленні в клініку та перераховуються систематизовано. Спочатку описуються головні скарги, які були приводом до госпіталізації, потім – другорядні, які можуть бути пов’язані як з основною хворобою, так і з супутньою. Скарги необхідно групувати щодо ураженої системи або органа, адже саме вони дозволяють запідозрити можливу хворобу. Всі скарги повинні бути деталізовані і уточнені під час опитування хворого. Якщо студент отримує хворого, в якого основні скарги, необхідні для встановлення діагнозу, вже зникли внаслідок лікування, краще подати скарги на момент поступлення до стаціонару та на момент курації.

Больовий синдром: локалізація болю, характер, інтенсивність, іррадіація, умови виникнення або посилення, тривалість, періодичність, умови чи засоби, які зменшують больовий синдром.

Кашель, наявність харкотиння, задишка чи ядуха, зміна голосу, біль в грудній клітці, кровохаркання, лихоманка є домінуючими скаргами у пацієнтів з патологією органів дихання.

Приклад: Скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості слизисто-гнійного мокротиння, більше в ранковий час, який турбує впродовж останніх двох років в осінньо-зимовий період.

Для хворих із патологією системи кровообігу частими скаргами є біль за грудиною чи в ділянці серця, відчуття серцебиття або перебоїв в роботі серця, задишка, набряки.

Приклад: Скаржиться на біль за грудиною пекучого характеру середньої інтенсивності, який іррадіює в ліву руку, тривалістю до 5 хвилин, виникає після інтенсивного фізичного навантаження та проходить самостійно після відпочинку і спостерігається останні два місяці.

При патології системи травлення хворий може скаржитися на абдомінальний біль, порушення апетиту, диспепсичні явища, зміну частоти та характеру випорожнень.

Приклад: Скаржиться на відчуття тяжкості та переповнення у надчеревній ділянці, нудоту без блювоти, відрижку повітрям, які виникають через 15-20 хвилин після прийому їжі і проходять самостійно через 30 хвилин.

При хворобах сечовидільної системи скарги включають, крім больового синдрому, зміни характеру сечовипускання, кількості сечі та її характеристики (колір, прозорість), набряки.

Хворі з патологією опорно-рухового апарату скаржаться на біль, порушення ходи та постави, конфігурації та рухомості суглобів.

Скарги на загальну слабість, швидку втомлюваність, пітливість не є специфічними і можуть зустрічатися при будь-якій патології.