Результати обстеження

У цьому розділі історії хвороби студент має подати результати тих обстежень, що є в історії хвороби з одночасним зазначенням нормативних показників і обов’язковим висновком про патологічні зміни. Необхідні, але відсутні в історії хвороби додаткові обстеження повинні бути змодельовані з повними цифровими даними (із вказуванням норми).

Клінічний діагноз

Клінічний діагноз необхідно обґрунтовувати, вказавши конкретно, які саме результати лабораторних та інструментальних досліджень чи консультації підтверджують, уточнюють або заперечують попередній діагноз. В обґрунтуванні бажано використовувати елементи диференціального діагнозу, особливо для хвороб, які входять до навчальної програми.

Приклад. Клінічний діагноз: Гостра ревматична лихоманка, ІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка ІІ ФК за NYHA.

На основі попереднього діагнозу гострої рематичної лихоманки, а також отриманих даних додаткових обстежень:

ознак запалення в загальному аналізі крові – лейкоцитоз до 11,2 х 10⁹/л, зсув лейкоцитарної форму вліво (10 паличок), прискорення ШОЕ (28 мм/год); в біохімічному аналізі крові – збільшення α₂- (12% ) та γ-глобулінів (23%), СРП (13мг/л), серомукоїду (0,4 од.), фібриногену (5,0 г/л), що підтверджує гострий запальний процес і відповідає ІІ ступеню активності;

стрептококову природу хвороби підтверджують високі титри АСЛ-О (1:300);

наявність кардиту підтверджують дані ЕКГ (атріо-вентрикулярна блокада І ступеня) та Ехо-КГ (вальвуліт мітрального клапана); за СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка свідчить нормальна фракція викиду (65 %);

ревматичну природу поліартриту підтверджують відсутність змін на рентгенограмі колінних та гомілково-ступневих суглобів.

План лікування

План лікування повинен бути обґрунтованим та систематизованим за етіологічним, патогенетичним та симптоматичним принципами і відповідати поставленому діагнозу та стану пацієнта. Опис лікування повинен розпочинатися з обґрунтування показання до госпіталізації, режим та дієта мають бути деталізованими (на скільки днів?). Медикаментозне лікування повинно відповідати сучасним рекомендаціям і за можливістю з урахуванням індивідуальних особливостей хворого – вік, супутні хвороби, ефективність попереднього лікування (якщо воно мало місце). Бажано також описати механізм дії та побічні ефекти призначених препаратів, необхідно пояснити вибір препарату з групи. В кінці лікування потрібно виписати рецепти на призначені препарати, причому дозування препарату повинно бути конкретним для даного пацієнта (коливання доз та кратності прийому є неприпустимим!).

Додатки

1. Приклад оформлення титульної сторінки

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра внутрішньої медицини № 2

Завідувач кафедри ______________________

Викладач доцент (асистент)_______________

Історія хвороби

(прізвище, ім’я, по-батькові хворого, вік)

Клінічний діагноз. Основна хвороба :

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Ускладнення основної хвороби:

___________________________________________________________

Супутні хвороби:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Куратор: студент ___ курсу ___ групи

_________________ факультету

____________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові студента)

Час курації : з ___________

по ____________________

Львів - рік