ХИРУРГИЯ

ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕЛЬДШЕРА. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

Пропедевтика хирургических болезней

1Актуальность.

2. Работа фельдшера в составе бригады скорой медицинской помощи.

3. Работа фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте.

4.Работа фельдшера в хирургическом стационаре (операционно-перевязочном кабинете).

5. Работа фельдшера в поликлинике.

6. Сбор анамнеза в хирургии

7.Основные синдромы в хирургии..

8.Обьективный осмотр пациента

9.Дополнительные методы обследования пациента

Около трети своего рабочего времени фельдшер посвящает хирургической деятельности. Ему необходимо знать основы хирургии и владеть определенными манипуляциями, которые фельдшер обязан при необходимости применить в любой период своей деятельности. Фельдшер является основным звеном для оказания помощи сельскому населению на ФАПах и здравпунктах промышленных предприятий.

Средний медицинский работник — фельдшер — является ближайшим и непосредственным помощником врача. В ряде случаев от правильности и оперативности работы фельдшера зависит жизнь пациента.

Фельдшер в своей работе должен знать методы диагностики хирургических заболеваний и в полной мере применять их в своей практической деятельности.

Фельдшер должен уметь:

• своевременно диагностировать острые хирургические заболевания, большинство хирургических болезней и при подозрении на них направлять больных в больницу;

• быстро ориентироваться при несчастных случаях и повреждениях;

• быстро и квалифицированно оказывать доврачебную медицинскую помощь;

• организовать правильную транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение (правильно выбрать вид транспорта и положение больного во время транспортировки).

Характер деятельности фельдшера различен и зависит от того, в каком медицинском подразделении он работает.

Работа фельдшера в составе бригады скорой медицинской помощи.

Выездные бригады делятся на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада состоит из двух фельдшеров, санитара и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах профессиональной компетенции. Она решает следующие задачи:

1. немедленный выезд и прибытие на место вызова;

2. установление диагноза, оказание скорой медицинской помощи;

3. осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, и по показаниям доставка пациента в хирургический стационар;

4. передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу стационара;

5. обеспечение медицинской сортировки больных и пострадавших, установление очередности и последовательности медицинских мероприятий при массовых травмах и других чрезвычайных ситуациях.

Медицинская документация в работе фельдшера в составе бригады скорой медицинской помощи.

Заступая на дежурство, фельдшер должен:

1. расписаться в журнале учета рабочего времени.

2. принять у сдающего дежурство или у старшего фельдшера медицинский ящик-укладку с медикаментами, электрокардиограф, кислородный аппарат, тонометр и фонендоскоп, противошоковую (реанимационную) укладку, родовой пакет, инвентарь, а также другое оборудование и предметы в соответствии с правилами внутреннего распорядка подстанции и сделать записи об этом в соответствующих журналах.

3. Отдельно получить наркотические и сильнодействующие препараты и сделать об этом соответствующую запись.

При расходовании наркотических и сильнодействующих препаратов фельдшер сразу после прибытия на подстанцию должен списать их в специальных журналах.

4. При поступлении вызова получить у диспетчера карту вызова

5. В случае транспортировки больного в стационар и при отсутствии у него направления (например, от участкового или другого врача) фельдшер должен заполнить Сопроводительный лист и Талон к сопроводительному листу.

6. После окончания дежурства фельдшер сдать медикаменты, оборудование и инвентарь, которые получал под расписку, старшему фельдшеру подстанции или своему сменщику и расписаться в журнале учета рабочего времени, где отмечается время окончания дежурства.

Карта вызова является основным документом в работе фельдшера в составе бригады СМП.

В ней указаны № карты, время поступления вызова и выезда бригады, повод к вызову, ФИО больного, его возраст, адрес (улица, дом, квартира, подъезд, этаж, код входной двери подъезда — если есть, а также ориентиры — пересечение каких улиц, рядом с какими известными объектами находится и т. д.), а также фамилия вызывавшего СМИ и фамилия диспетчера, записавшего и передавшего вызов. Кроме того, в карте вызова указывается номер бригады и фамилии фельдшера, водителя и других членов бригады.

После прибытия на место вызова фельдшер записывает в карту уточненные ФИО, возраст больного, адрес (он может отличаться), а также место постоянного проживания (прописки) больного. На обратной стороне карты записываются жалобы больного, анамнез, данные объективного исследования по органам и системам, диагноз, оказанная помощь, ее результаты. В случае введения наркотиков и сильнодействующих препаратов об этом делается отдельная запись с указанием даты, времени введения и подписями фельдшера и других медработников — членов бригады.

В случае необходимости вызова врачебной, специализированной бригады или передачи активного вызова для врача поликлиники об этом делается соответствующая запись и сообщается диспетчеру.

В случае госпитализации больного указывается способ транспортировки (пешком, на носилках, другой), в сопровождении кого, в какой стационар. В приемном отделении больной передается дежурному врачу (фельдшеру), о чем тот должен расписаться в карте вызова. В карте вызова отмечается время приезда к больному, время выезда от больного, время прибытия в стационар, время выезда из стационара. Время приезда на подстанцию ставит диспетчер. При получении следующего вызова по рации время окончания предыдущего вызова указывает сам фельдшер. В карте вызова и сопроводительном листе указываются одинаковые данные: номер карты вызова, ФИО и возраст больного, его адрес, диагноз, обстоятельства несчастного случая (где, когда и что случилось), оказанная помощь, способ транспортировки, в какой стационар доставлен и когда (время и дата), фамилия фельдшера СМП.

Эти документы подшиваются к истории болезни. После выписки больного Сопроводительный лист сдается вместе с историей болезни в архив, а в Талоне указывается диагноз приемного отделения и заключительный клинический диагноз (в случае смерти больного — патологоанатомическое заключение), затем Талон пересылается на станцию скорой помощи. Обязанности фельдшера выездной бригады, работающего без врача

(из должной инструкции фельдшера станции скорой помощи,

приложение № 13, п. 3, к приказу ССМП № 77 от 17.07.98 г.)

- оказывать медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте и в пути следования

- знать оснащение медицинского ящика и фармакодинамику имеющихся лекарственных средств, уметь пользоваться лечебно-диагностической аппаратурой, владеть техникой наложения шин и повязок

- знать дислокацию лечебных учреждений города

- работать по утвержденному графику без права сна

- соблюдать установленную форму одежды

- до начала смены отметиться у диспетчера подстанции, получить спецодежду, принять медицинский ящик, наркотические препараты, проверить исправность аппаратуры, шин (с этого момента фельдшер несет материальную ответственность за сохранность полученного имущества)

- проверить санитарное состояние салона автомобиля

- при объявлении вызова, получить у диспетчера карту вызова скорой помощи и выехать для его исполнения

- включить рацию

- в случае невозможности своевременного выезда или неисправности автотранспорта в пути, сообщить об этом диспетчеру

- помогать водителю в отыскании адреса, а при необходимости дойти до адреса пешком (до 1 км)

- если, следуя с больным, бригада встречается на пути следования с несчастным случаем, остановить машину и оказать помощь, решить вопрос о совместной транспортировке или вызвать через диспетчера другую бригаду

- если больной нуждается в более быстрой доставке в лечебное учреждение, сообщить об этом водителю

- при оказании помощи действовать быстро и решительно, во всех случаях осмотр должен быть тщательным, а медицинская помощь в полном объеме на месте и в пути следования

- при необходимости интенсивной терапии вызвать через диспетчера врачебную бригаду

- в неясных случаях вопрос о госпитализации запрашивает старший врач

- при отказе от госпитализации принять все меры к убеждению в необходимости стационарного лечения

- взять расписку у больного и указать в карте причину отказа от госпитализации, информировать диспетчера и старшего врача

- при необходимости организовать переноску больного на носилках (расценивается как вид медицинской помощи)

- в случае резкого ухудшения состояния больного госпитализировать его в ближайшую больницу с учетом профиля, сообщив об этом диспетчеру подстанции

- на каждого госпитализируемого больного заполняется сопроводительный лист (уч.ф. 254), указав в карте вызова фамилию врача, принявшего больного

- оставляя больного на месте, оказать необходимый объем помощи и дать рекомендации о дальнейшем лечении

- в отношении больного и родственников соблюдать правила медицинской деонтологии, обо всех конфликтах информировать старшего врача

-запрещается возвращение на станцию без разрешения диспетчера

- при приеме вызова по рации, дублировать текст вызова вслух

- по возвращении на подстанцию сдать заполненную карту вызова диспетчеру

- при встрече на вызове с криминальным случаем доложить старшему врачу и дежурному милиции, с отметкой в карте

- при оказании помощи на месте массовой аварии, информировать старшего врача, обеспечить сортировку и оказать первую доврачебную помощь

- при выявлении карантинной инфекции, доложить старшему врачу и выполнить его указания, всей бригаде провести меры эпидемиологической профилактики

- следить за своевременным пополнением медицинского ящика

- до прибытия новой смены, оставаться на рабочем месте, готовым выехать на вызов в любое время до окончания смены

- закончив дежурство, сдать спецодежду, медицинский ящик, аппаратуру и имущество под роспись в журнале

- фельдшер не имеет права давать заключение и справку на руки больным, родственникам и должностным лицам (пр. МЗ № 1490)

Работа фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте.

Фельдшерско-акушерский пункт — это первичное доврачебное медицинское учреждение, оказывающее медико-санитарную помощь сельскому населению в пределах компетенции и прав фельдшера и акушерки под руководством участкового врача.

Основные направления хирургической деятельности фельдшера на ФАПе:

— проведение мероприятий по профилактике хирургических заболеваний и предупреждение травматизма;

— диагностика и своевременная госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями;

— амбулаторное лечение больных, в том числе выписанных из стационара. Лечение всех групп пациентов осуществляется фельдшером под непосредственным руководством одного из хирургов кураторов участковой больницы или ЦРБ.

—проведение экспертизы временной нетрудоспособности и выдача листков нетрудоспособности;

— диспансеризация хирургических больных.

Диспансерные группы хирургических больных

• здоровые;

• лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням);

• лица, перенесшие оперативные вмешательства.

— санитарно-просветительная работа, основной задачей которой является повышение санитарной культуры сельского населения. Понимание каждым отдельным человеком причин возникновения и последствий заболеваний и травм увеличивает раннюю обращаемость за медицинской помощью при острых и хронических заболеваниях, исключает случаи самолечения, позволяет осознанно проводить соответствующие меры личной и общественной профилактики.

—организация амбулаторного приема хирургических больных. Часы приема больным должны назначаться в наиболее удобное для населения время с обязательным учетом сезонности сельскохозяйственных работ. В графике работы ФАП указываются даты приезда участкового врача-хирурга и специалистов-кураторов. Эти даты должны быть согласованы заранее. Ко дню приезда хирурга фельдшер должен вызвать всех хирургических, травматологических, урологических больных, находящихся в данное время на лечении в ФАП.

—оказание доврачебной помощи. В лечебной деятельности ФАП основное место занимает оказание доврачебной помощи. Поэтому нужно стремиться, чтобы каждый пациент с хирургической патологией был осмотрен хирургом или на ФАП во время плановых приездов врача, или же в участковой, объединенной с поликлиникой, больнице, или в ЦРБ. В зависимости от конкретных местных условий объем помощи хирургическим больным может сильно меняться. В своей работе фельдшер должен исходить из основного принципа хирургии — «Не вреди!».

При первичном обращении больного, прежде всего, помимо установления диагноза, на ФАПе нужно решить следующие вопросы:

• тщательная оценка общего состояния больного или пострадавшего. При этом чрезвычайно важно не только установить имеющуюся тяжесть состояния в данный момент, но и предусмотреть возможность быстрого его ухудшения. В подобных ситуациях фельдшеру поможет тщательное, последовательное исследование больного и установление точного диагноза;

• вопрос об объеме экстренной доврачебной помощи больному в зависимости от диагноза и тяжести его состояния;

• решается и другой важнейший вопрос: где будет лечиться больной — на ФАП или он нуждается в направлении в поликлинику или хирургическое отделение;

• о способе транспортировки: лежа, сидя на машине или другим транспортом, в сопровождении фельдшера или нет.

Во всех случаях тяжелого состояния больного, даже не связанного с причиной обращения в ФАП, лучше транспортировать его к врачу. В малонаселенных местностях могут возникнуть случаи, когда больной или пострадавший требует немедленной реанимационной помощи, без которой транспортировка его в стационар становится невозможной(при травмах, внутренних кровотечениях). Тогда нужно вызвать врача к больному на ФАП или же связаться по телефону и получить нужные инструкции. Невозможно описать и предугадать все возможные ситуации. Поэтому фельдшер ФАП, особенно работающий в труднодоступной местности, удаленной от поликлиники и стационара, у постели тяжелого больного должен проявлять мужество, спокойствие, уметь принять верное решение для спасения жизни пациента.

Фельдшер должен правильно ориентироваться не только в характере заболевания или травмы больного, но и знать методы предстоящего лечения. Он должен сразу направить больного в то учреждение, где ему будет оказана квалифицированная помощь.

При подозрении на опухоль неправильное направление больного затягивает сроки специализированной хирургической помощи, что естественно, ухудшает результаты лечения. Попытки лечения на ФАП осложненных форм гнойных заболеваний, например, рожи, нередко приводят к фатальным результатам. При направлении больного в любое лечебное учреждение ему или сопровождающему лицу выдается заполненный «Талон направления» (форма №28). Тяжелых больных или пациентов с неясным Диагнозом следует сопровождать лично. Фельдшеру желательно присутствовать при осмотре больного врачом. Такие совместные осмотры служат хорошей «школой повышения квалификации без отрыва от производства».

Самостоятельно фельдшер имеет право выполнять следующие манипуляции:

• производить внутримышечные и внутривенные инъекции;

• выполнять малые хирургические операции (вскрытие поверхностных гнойников, извлечение поверхностно-расположенных инородных тел, первичную хирургическую обработку поверхностных ран и т. д.);

• тампонаду при носовых кровотечениях;

• вправление неосложненных вывихов;

• наложение транспортной иммобилизации;

• катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером;

• промывание желудка, постановку клизм.

Медицинская документация на ФАПе:

— инструкции, методические указания, рекомендации, разработанные Минздравом России;

— утверждённое положение о ФАПе

— индивидуальная карта амбулаторного больного ( учетная форма № 25);

— талон направления на консультацию во вспомогательные кабинеты;

— процедурный лист;

— контрольная карта больного, состоящего на диспансерном наблюдении;

— книга записи санитарно-просветительной работы;

— журнал учёта травматизма

— журнал учёта процедур

— журнал регистрации амбулаторных больных

— журнал учёта сильнодействующих средств.

— журнал учёта диспансерных больных

— дневник работы фельдшерско-акушерского пункта;

— книга санитарного состояния учреждения (используется для учета санитарно-гигиенической работы пункта);

— фельдшерская справка о смерти.

Работа фельдшера в хирургическом стационаре (операционно-перевязочном кабинете)

 В хирургическом стационаре фельдшер может выполнять обязанности палатной, процедурной или перевязочной сестры, сестры-анестезистки или сестры отделения реанимации.

 В день поступления каждый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом и медицинской сестрой (палатной или дежурной), ему обязательно назначаются необходимые обследования, соответствующая диета, режим и лечение. Если позволяет состояние пациента, фельдшер знакомит его с правилами внутреннего распорядка.

 Больше всего обязанностей и ответственности у палатной сестры (фельдшера). В предоперационном периоде, когда больной проходит обследование, фельдшер следит за своевременным проведением диагностических исследований, соблюдением всех предписанных врачом правил подготовки к ним. Любая неточность при проведении исследования может привести к ошибочным результатам, неправильной оценке состояния больного и, как следствие, стать причиной неблагоприятного исхода лечения.

 Исход операции может зависеть от того, насколько точно фельдшер проводит перед операцией назначаемые врачом различные лечебные процедуры. Например, неправильно выполненная очистительная клизма у больного с заболеванием толстой кишки может стать причиной расхождения наложенных швов и перитонита, что в большинстве своем заканчивается его смертью.

 Особое внимание фельдшер должен уделять оперированному больному. Фельдшер должен своевременно выявлять возникающие в послеоперационном периоде осложнения и уметь оказывать необходимую в каждом конкретном случае помощь. Своевременно принятые меры при малейшем ухудшении состояния больного позволяют предотвратить опасные и даже смертельные осложнения. Легче предотвратить осложнения, чем их лечить, поэтому при малейшем ухудшении состояния больного — изменении пульса, артериального давления (АД), дыхания, поведения, сознания — фельдшер обязан немедленно доложить об этом врачу.

 Фельдшер должен ухаживать за больными, кормить тяжелобольных, проводить санитарную обработку хирургических больных при поступлении. По назначению врача фельдшер накладывает все виды бинтовых повязок, делает подкожные инъекции и вливания, внутримышечные инъекции, ставит клизмы, выполняет венепункцию и внутривенные инфузии. Под наблюдением врача фельдшер может катетеризировать мочевой пузырь мягким катетером, делать перевязки, осуществлять зондирование желудка.

 Фельдшер является активным помощником врача при пункции полостей и удалении из них экссудата, наложении повязок, венепункции и внутривенных вливаниях, переливании крови, катетеризации центральных вен.

Обязанности фельдшера в операционной и перевязочной

1. Готовит операционную и участников к проведению операции.

2. Следит за своевременной доставкой больного в операционную, правильным его расположением на операционном столе и транспортировкой из операционной.

3. Оказывает помощь участникам операции при ее проведении, обеспечивая участников необходимыми инструментами, материалами, аппаратурой.

4. В ходе операции следит за своевременным возвращением инструментов и перевязочного материала.

5. Следит за соблюдением правил асептики и антисептики всем персоналом, находящимся в операционной.

6. По окончании операции собирает инструменты, пересчитывает их; производит соответствующую обработку инструментов.

7. Подготавливает белье, перевязочный и шовный материал, одежду, маски, инструменты и аппараты к стерилизации; контролирует качество стерилизации.

8. Следит за своевременным направлением на гистологическое и бактериологическое исследование материала, взятого во время операции от больного.

9. Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.

10. Принимает и сдает дежурство по операционному блоку, проверяет наличие стерильного белья, материалов, растворов, инструментария и т.д., необходимых для дежурства, исправность аппаратуры, санитарное состояние операционной. После окончания дежурства ведет подсчет израсходованного и оставшегося операционного белья и материалов.

Фельдшер должен уметь:

 владеть методикой приготовления шовного и перевязочного материала, техникой и методикой гемотрансфузий;

 уметь помогать врачу при эндоскопических исследованиях;

 знать ход всех типичных операций;

 уметь накладывать все типичные бинтовые повязки, транспортные шины и гипсовые лонгеты;

 следить за сохранностью и исправностью оборудования, заботиться о ремонте неисправного инвентаря;

 систематически пополнять операционную необходимыми медикаментами, перевязочным материалом, бельем и инвентарем;

 непосредственно участвовать в операции в качестве помощника хирурга, в необходимых случаях исполнять обязанности ассистента;

 быть безупречно аккуратной и чистоплотной, носить одежду из хлопчатобумажной ткани, иметь чистые мягкие руки, кожу без ранок и шелушения, коротко стричь ногти.

Работа фельдшера в поликлинике

Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным клиническим или с предварительным диагнозом. Для плановой госпитализации необходимо выполнить стандартный минимум обследования. Фельдшер выписывает пациенту направления для сдачи общего анализа крови, общего анализа мочи, анализа для определения времени свертывания крови, анализов крови на билирубин, мочевины, глюкозы, для определения группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген. Также фельдшер направляет больного на крупнокадровую флюорографию (если в течение года она не выполнялась), ЭКГ с расшифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов) и для женщин — гинеколога.

После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию, в котором обязательно указываются название страховой компании и все необходимые реквизиты.

После выписки из стационара больного направляют для долечивания в поликлинику по месту жительства, а работающих пациентов после ряда оперативных вмешательств (холецистэктомия, резекция желудка и др.) — непосредственно из стационара в санатории (профилактории) для прохождения курса восстановительного лечения. В послеоперационном периоде главными задачами фельдшера являются профилактика послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации, восстановление трудоспособности. Лечение больных с хирургическими заболеваниями, не требующих строгого постельного режима и выполнения сложных хирургических вмешательств, осуществляется в хирургических кабинетах поликлиники, в которых работают хирурги-специалисты (травматологи, урологи, проктологи и т.д.).

В этих кабинетах проводится:

- прием первично обратившихся больных

- диагностика хирургической патологии

- решение вопроса о дальнейшем лечении

- оказание первой медицинской помощи

- долечивание пациентов после стационара

- диспансеризация

Основные функциональные обязанности

среднего медицинского персонала

в отделении поликлиники

хирургического профиля/ травмпункта

- участие в приеме больных

- регулирование потока пациентов на врачебный прием

- работа в перевязочной и операционной

- накрытие стерильных столов

- работа в перевязочной и операционной

- работа с медицинскими инструментами

- подготовка инструментов к стерилизации

- подготовка перевязочного материала

- контроль стерильности, санитарного состояния

- помощь врачу при операциях и манипуляциях

- пополнение запасов лекарств и перевязочного материала

- наложение всех видов повязок

- заполнение статистической документации

В специализированных кабинетах хирургического профиля могут быть дополнения в перечень названных обязанностей, с которыми вновь поступающий фельдшер будет ознакомлен в начале практической деятельности.

Медицинская документация

хирургического кабинета травмпункта:

- амбулаторная карта пациента

- протоколы операций

- журналы расхода перевязочного материала, спирта

- журнал учета сильнодействующих лекарственных препаратов гр. А и В

- журнал замечаний СЭС

- журнал контроля предстерилизационной очистки инструментов

- журнал выполнения назначений

Основные синдромы хирургической патологии:

 Болевой синдром

 Интоксикационный

 Диспепсический

 Дизурический

 Синдром воспаления

 Синдром кровотечения

Сбор анамнеза в хирургии.

Анамнез — совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при опросе самого больного и знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни и выбора оптимального лечения. Методика сбора анамнеза отрабатывалась веками и стала важнейшим элементом комплексного обследования больного. Только по анамнезу можно поставить точный диагноз примерно в 50-71% случаев. Изолированно физикальные методы дают диагностическую достоверность всего в 30% случаев, а лабораторные исследования и того меньше — 20%. Но в комплексе эти методы позволяют диагностировать заболевание в абсолютном большинстве случаев, а; в сочетании с современными методами инструментального обследования при первоначальном исследовании можно даже выдать терминал полного клинического диагноза, не уступающего морфологическому. Анамнез позволяет правильно трактовать данные объективного исследования, определить локализацию и характер процесса. Сбор анамнеза производят по определенной схеме:

 жалобы больного на момент обращения, их детализируют; жалобы по другим органу и системам;

 выясняют анамнез заболевания — его начало, периодичность обострений, изменение в динамике — это уже позволяет дифференцировать острые и хронические процессы, уточнить эффективность методов лечения в предыдущих случаях;

 анамнез жизни предусматривает выявление перенесенных заболеваний (в этом плане отдельное место занимают туберкулез, гепатит, сифилис; СПИД), наличие вредных бытовых и производственных факторов, вредных привычек. При сборе анамнеза следует помнить о синдроме малых признаков.

Синдром малых признаков — сочетание немотивированной слабости, снижения работоспособности, утомляемости, депрессии со снижением аппетита, похуданием, явлениями «желудочного дискомфорта», наблюдаемое при раке желудка; термин предложен А.И. Савицким(1948).

Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы.

 общая слабость,

 быстрая утомляемость(несколько недель или месяцев)

 необъяснимое повышение температуры тела,

 стойкое понижение или потеря аппетита, характерно отвращение к мясной пищи ( особенно при раке желудка),

 желудочный дискомфорт - потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирания его газами, чувство тяжести, давления в эпигастрии, тупые боли, отрыжка или рвота

 прогрессирующее похудание, наступающее без видимой причины;

 бледность кожных покровов и слизистых и другие явления анемизации;

 психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия, отчужденность.

 анемия, повышение СОЭ В некоторых случаях этот синдром появляется на довольно ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлением. В то же время иногда он появляется позже, являясь по существу проявлением явной раковой интоксикации. При этом больные имеют характерный «онкологический» вид: они пониженного питания, тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным оттенком, ввалившиеся глаза. Обычно такой внешний вид больных свидетельствует о наличии у них запущенного онкологического процесса. Однако поскольку он выявляется у 80-85% заболевших раком данной локализации, и, как правило, задолго до установления истинного диагноза, он служит тем “сигналом о бедствии”, который побуждает врача выделять каждый подобный случай как особо подозрительный по раку желудка и без промедления добиваться его распознавания всеми существующими способами.

Болевой синдром

В основе болевого синдрома как правило лежит, основная жалоба хирургического пациента — боль. Она является самым ранцим и ведущим симптомом заболеваний и травм. Воль — неприятное, порой нестерпимое, ощущение, возникающее при раздражении (травма, воспаление) чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях.

Детализация боли:

 Начало возникновения боли: внезапное появление характерно для колик (печеночной, почечной, кишечной и др.), вызванных спастическими процессами или прохождением конкрементов, травм, прободения или разрыва полых органов, у женщин это может быть вызвано эклампсией яичников, разрывом труб при внематочной беременности, тромбозов сосудов, механической непроходимостью кишечника; постепенное нарастание в течение нескольких часов свойственно воспалительным процессам; хроническая боль с усилением на данный момент характерна для обострения дегенеративных заболеваний.

 Характер боли: схваткообразные боли характерны для колик или кишечной непроходимости; постоянные ноющие — для воспалительных процессов; постоянные режущие, раздирающие — для прободения полых органов или тромбозов сосудов, ущемления нервно-сосудистого ствола при травмах и заболеваниях позвоночника; тупые дергающие — для абсцедирований при нагноительных процессах.

 Локализация боли: четко указывает на область тела или пораженный орган, так как по иннервационным связям болевое раздражение с внутренних органов выносится на кожу в проекций пораженного органа или сегмента тела, а также вовлеченной в процесс серозной полости. Важно изменение локализации боли с начала заболевания.

Например, для аппендицита характерен симптом Кохера —- начальная боль в эпигастрии, а через 2-3 часа от начала заболевания она перемещает ся в правую подвздошную область. Боль, первоначально локализованная в правой подвздошной области, распространяющаяся на весь живот, свидетельствует о вовлечении в процесс брюшной полости. Переход схваткообразных болей в постоянные свидетельствует о переходе колики в органический процесс, например, вызванный ущемлением камня в протоке или мочеточнике, и присоединении воспаления. Снижение боли при ухудшении общего состояния — неблагоприятный признак, свидетельствующий о нарастании интоксикации.

 Симметричность локализации боли характерна только для системных заболеваний, что проявляется при патологии конечностей, например, при артритах ревматоидного происхождения.

 Иррадиация боли: важнейший дифференциально-диагностический признак, основанный на характерной передаче болевых импульсов по вегетативной части нервной системы в определенные точки (зоны Захарьина-Геда, Гаавы—Лувсан, Ван Вэйи), свойственные для каждого органа.

Для печени и желчного пузыря характерна иррадиация боли в шею (симптом Мюсси), правую руку, под правую лопатку, паравертебрально справа на уровне XII грудного позвонка (симптом Боаса). Для почки и мочеточника свойственна иррадиация в паховую область, бедро, половые органы.

Для поджелудочной железы — в цупок (симптом Думбадзе), эпигастрий (симптом Бейли), паравертебрально слева на уровне XII грудного цозвонка. Для желудка характерны боли в эпигастрий (симптом Кохера) с иррадиацией в нижнюю челюсть. При патологии органов малого таза боли цррадиируют в прямую кишку и по позвоночнику.

Патология перикарда и плевры, а также органов, расположенных в этих полостях, сопровождается иррадиацией боли в шею, руку, под лопатку. При заболеваниях артерий конечностей: облитерирующий эндартериит, атеросклероз, болезнь Рейно — характерен симптом перемежающейся хромоты, когда пациент через определенное расстояние вынужден ос танавливаться из-за резких спастических болей в конечности. Причем этот симптом не только патогномоничен для данной патологии но и служит критерием тяжести непроходимости артерии — появление боли на расстоянии до 500 м характерна для непроходимости I степени; до 200 м —для II степени; до 50 м для III степени (синдром Дежерина). Специфичны для этих заболеваний чувство похолодания конечностей, которое не снимается теплом, парестезии, формирование зон онемения. В сочетании с бледностью кожных покровов, причём «мраморная» бледность характерна для эндартериита и болезни Рейно, а желтоватая — для атеросклероза, диагноз можно ставить абсолютно достоверно. Но резкое и внезапное развитие болей в конечности свойственно только тромбозу артерий. Распирающие боли в конечности в сочетании с отеком, усиливающиеся к вечеру, объясняются поражением венозной и лимфатической систем, но острые боли с резко выраженным отеком свидетельствуют об их тромбозе.

Дизурический синдром - это совокупность симптомов нарушения акта мочеиспускания, которые включают боль и рези при мочеиспускании, учащение или урежение мочеиспусканий, ночное и дневное неудержание и недержание мочи, энурез - недержание мочи во сне (ночное непроизвольное мочеиспускание).

Полиурия - много мочи в связи с понижением концентрации функции почек

Олигоурия - уменьшение диуреза

Анурия - отсутствие мочи даже при катетеризации мочевого пузыря

Поллакиурия-

Дизурия - болезненное расстройство мочеиспускания

Причины дизурических расстройств:

1) врожденные и приобретенные заболевания спинного и головного мозга, периферических нервов интрамуральных нервных сплетений; задержка развития регуляторных систем мочевого пузыря;

2) микробновоспалительные процессы в мочевыводящей системе;

3) пороки развития мочевыводящих и половых органов;

4) травматические повреждения органов мочевыводящей системы;

5) нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (гипо- и гиперрефлекторная), цистит, уретрит, пиелонефрит, эктопия устьев мочеточника, экстрофия мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, мегауретер, стеноз клапанов уретры уретроцеле, эписпадия, фимоз, разрыв мочевого пузыря разрыв уретры.

Необходимо учитывать и сопутствующие жалобы: тошнота, рвота, изжога, икота, диспепсические расстройства, чувство страха, потливость, раздражительность, одышка, нарушение функции конечностей и др. Эти проявления многогранны, связаны с дисфункцией вегетативной части нервной системы, часто заглушают основной хирургический симптом— боль и должны рассматриваться только в совокупности с другими проявлениями заболеваний. Например, тошнота и рвота могут быть вызваны чем угодно — от беременности до отравления, но это признаки явного функционального неблагополучия, о чем свидетельствует активизация ноцицептивных центров мозга. Для хирургической патологии превалирование вегетативной и рефлекторно-болевой симптоматики, над болевым синдромом (когда пациент чётко указывает локализацию и характер) нетипично. Можно сразу направить такого пациента к специалистам другого профиля, разобравшись только, к какому и куда.

Необходимо учитывать и то, как пациент излагает жалобы, критически сопоставляя с общим состоянием и характерной симптоматикой; так как он может быть неадекватен в своей оценке: преуменьшать жалобы при эйфории, свойственной интоксикации, шоку (диссимуляция), преувеличивать их (аггравация) или измышлять (симуляция).

Объективное обследование пациента.

К физическим методам относятся 4 вида исследования, которые осуществляются непосредственно органами чувств или с помощью общедоступных приспособлений:

• осмотр;

• ощупывание (пальпация);

• выстукивание (перкуссия);

• выслушивание (аускультация).

Осмотр пациентов в хирургии. Состояние сознания пациента в хирургии

Осмотр — это первый этап объективного обследования человека.

В диагностике хирургических заболеваний играет очень большую роль. В диагностике гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, а они составляют до 30% амбулаторной хирургической патологии, достаточно, одного взгляда. Но для качественного осмотра необходимы условия:

 яркое, двойное (потолочное и боковое) освещение. Освещение следует предпочитать дневное, так как искусственное, особенно от люминесцентных ламп, искажает цвет. Тело осматривается при прямом и боковом рассеянном освещении, редко в проходящем свете (например, ушная раковина). В прямом освещении лучше контурируются части тела, хорошо видна окраска кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта. При боковом освещении лучше выявляются отраженные на поверхности тела величина, форма и движения некоторых внутренних органов (движения грудной клетки, перистальтика желудка и кишечника, сердечная и сосудистая пульсация);

 полное обнажение, больного для сравнительного осмотра симметричного участка тела. Тело пациента должно быть достаточно обнаженным и все части тела доступны осмотру. Идеальным считается полное обнажение. Однако оно применяется лишь при осмотре тяжело больных или по показаниям (например, при судмедэкспертизе). По этическим соображениям обнажение у мужчин проводится до плавок, у женщин — до плавок и бюстгальтера. Это правило непременно надо выполнять при первичном осмотре. Чаще пациент раздевается последовательно: при осмотре верхней половины тела обнажается по пояс, при осмотре нижней половины — раздевается дальше;

 помещение, где проводится осмотр, должно быть теплым;

 независимо от обстоятельств и характера заболевания пациент должен быть осмотрен от головы до стоп. Осмотр проводится в вертикальном, горизонтальном, а по необходимости — в специальном положении (на боку, при наклоне вперед, назад, в сторону, при физическом усилии и др.). При осмотре необходимо обязательно сопоставлять симметричность частей и участков тела, а также учитывать соразмерность различных частей и органов;

 важнейшим условием проведения осмотра является его систематичность, строгое соблюдение порядка осмотра, предлагаемого в схемах клинического исследования больного. Это позволит выработать достаточно жесткую систему исследования пациента, и тем самым, избежать досадных упущений. Этой схемой студент должен пользоваться постоянно, со временем она хорошо запомнится и следование ей будет автоматическим.

Осмотр, как это принято в схеме клинического исследования, проводится поэтапно:

• общий осмотр

Исследующий получает общее представление о физическом и психическом состоянии человека. Ценность его исключительно велика. Общий осмотр предусматривает осмотр тела от головы до стоп. Он позволяет объективно судить о норме или выявить внешние признаки патологии, в том числе и со стороны внутренних органов. Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов

• осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр

Дает информацию о физическом и функциональном состоянии отдельных частей тела и некоторых органов, а также отдельных участков тела. Осматриваются голова, глаза, нос, уши, полость рта, шея, щитовидная железа, молочные железы, половые органы.

• осмотр по системам.

Этапы осмотра:

Оценка общего состояния.

 Удовлетворительное состояние: больной в сознании, активен, контактен, цвет кожных покровов обычный, функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем не нарушена, общей реакции организма на локальный процесс не отмечается.

 Состояние средней тяжести: сознание сохранено, но неадекватно» по поведению — больной угнетен или эйфоричен (не за счет ли алкогольного или наркотического опьянения?); цвет кожных покровов умеренно изменен — бледный, сероватый, цианотичный или желтушный оттенок; отмечается общая реакция организма на локальный процесс в виде умеренного нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также-функциональных нарушений других органов преходящего характера.

 Тяжелое состояние: сознание нарушено по типу сопора или ступора; кожные покровы с выраженным изменением окраски, нарушен температурный режим; полиорганные функциональные нарушения в состоянии субкомпенсации, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек.

 Крайне тяжелое состояние: нарушение сознания в виде комы; цвет кожных покровов резко изменен за счет декомпенсации функциональной деятельности всех органов и систем.

Оценка нарушений сознания

 Оглушенность

 Сопор

 Кома — полное выключение сознания с невозможностью выведения больного из этого состояния — «неразбудимость» — и полным отсутствием каких-либо признаков психической активности. По тяжести различают три степени комы, которые, углубляясь, могут переходить одна в другую или сразу сформировать какую-то степень, сохраняя стабильность состояния.

I степень (умеренная). Реакция на болевые раздражения сохранена с двигательной реакцией конечностями в виде некоординированных дистонических движений. При тактильном раздражении больной не открывает глаз. Рефлексы: зрачковый и роговичный — сохранены; брюшные — угнетены; сухожильные вариабельны; подошвенный — положительный. Речь в виде орального автоматизма и только при тактильном раздражении.

II степень (глубокая). Характеризуется отсутствием каких-либо реакций на внешние раздражители. Мышечный тонус и рефлексы диссоциированы (например, при сохраненном симптоме Кернига, может отсутствовать ригидность затылочных мышц), роговичные рефлексы отсутствуют, но мидриаз не характерен. Сердечно-сосудистая деятельность сохранена, но нарушена.

III степень (терминальная). Суммарная оценка может варьировать от 3 до 15 баллов. Снижение ее менее 7-8 баллов указывает на тяжелое поражение головного мозга и глубину комы.

Положение пациента в постели

Положение может быть: активным, вынужденным, пассивным, каталептическим. При хирургической патологии положение чаще вынужденное, направленное на облегчение болей: при переломах, заболеваниях суставов, остеомиелитах характерен симптом «приведения», когда пациент ограничивает подвижностъ, прижимая пораженную конечность к противоположной; при травме и патологии позвоночника и таза отмечается симптом «прилипшей пятки»; при серозном и геморрагическом высоте в брюшную полость — полусидя; при панкреатитах — на четвереньках; при холециститах — на правом боку с подтянутыми коленями; при перитонитах — на спине с подтянутыми ногами; при патологии прямой кишки — на животе и многие другие позы, очень характерные, по которым ставят диагноз. Отмечается и изменение походки: при поражении головного, спинного мозга и позвоночника характерна атаксическая походка; при заболеваниях тазобедренных суставов - «утиная»; при анкилозах коленных суставов — «ходульная». Внимательно смотрят на активные движения в суставах, участие живота и грудной клетки в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры (плечевого пояса, крыльев носа) в дыхании, что говорит о наличии у пациента

Характеристика лица пациента

При осмотре лица выявляют 14 масок и до 23 симптомов, определяющих характер заболевания. Они не всегда помогают в диагностике хирургической патологии, но позволяют диагностировать сопутствующие заболевания и интерпретировать возможность осложнений. А самое главное, одним взглядом вы определите «кто есть кто» перед вами, тактику вашего поведения и контакта с больным. Прежде всего нужно обратить внимание на глаза: отечность или пастозность век свидетельствует о нарушении водно-электролитного обмена; иктеричный или желтушный цвет склер характерны для поражения печени или интоксикации любого генеза, бледность — для кровопотери или нарушений микроциркуляции; инъецирование сосудами отмечается при конъюнктивите или сосудистом кризе. Изменение состояния зрачка: птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка), мидриаз (расширение зрачка), анизокория (разная величина зрачков), нарушение реакции на свет, аккомодации и конвергенции, нистагм — указывают на поражение центральной системы (травма, опухоль, воспаление), и такой пациент должен быть осмотрей невропатологом и нейрохирургом. Только триада Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм) может быть вызвана еще и патологией легких и плевры и средостения.

Одутловатое лицо характерно для почечной, печеночной, легочной недостаточности, микседемы, тромбоза или сдавления брахиоцефальных вен. Как разновидность — «цирротичное» лицо хронического алкоголика: на фоне одутловатости и цианоза, утолщенный («мясистый») нос цианотичного оттенка, с прожилками вен. Наличие таких же прожилок на скулах лица характерно для атеросклероза сосудов головного мозга.

Лицо Корвизара: отечное, желтовато-бледное с синюшным оттенком, цианозом губ и носа, полуоткрытым ртом — отмечается при хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

Лицо Гиппократа: с заостренными чертами лица, запавшими глазами и сероватым оттенком кожи — маска страдания — характерна для гнойно-септической интоксикаций любого генеза, но чаще наблюдается при перитоните.

Лихорадочное лицо: кожа гиперемирована, особенно на скулах (лихорадочный румянец), блестящая, покрыта потом, глаза блестящие, зрачки расширены — характерно для интоксикации (гнойно-воспалительных, вирусных инфекций), эректильнои фазы шока, некоторых форм йаркотическои и алкогольной интоксикации.

Апоплексичное лицо: кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, нос багровый или бледный, губы цианотичны, подрагивают и кривятся при разговоре, височные и шейные вены напряжены, нередко пульсируют — характерно для психоэмоциональных расстройств, гипертонических кризов, прекоматозных состояний.

Лицо агграванта (истеричное): как правило, бледное, однако может быть и гиперемированным, но без лихорадочного румянца; зрачки обычные, чаще сужены, нет блеска глаз; взгляд бегающий, частое мигание, подсматривание за произведенным эффектом; часто облизывает языком губы и вытирает рукой, при этом кисть сжата в кулак—будьте особенно насторожены, действия пациента могут быть непредсказуемы, вплоть до нападения на вас.

Лицо «восковой куклы»: слегка одутловатое, бледное с желтизной или зеленоватым оттенком — характерно для анемии, особенно пернициозной.

Кахексичное лицо: осунувшееся с сероватым (землистым) оттенком, под глазами синюшные круги, черты лица заострены - характерно для хронической интоксикации, часто бывает при раках, алиментарных дистрофиях, хронической усталости и др.

Паретическое лицо: рот перетянут в сторону, пациент с трудом может его выправить, носогубная складка сглажена, глаз опущен (птоз) — характерно для патологии лицевого нерва, мостомозжечковой зоны головного мозга, миастении (при ней изменения имеют персистирующий характер). Сардоническое лицо с характерной «ехидной» улыбкой, которую больной не может подавить, характерно только для столбняка.

Из эндокринных масок в большей степени хирург должен быть насторожен в отношении: маски Аддисона, разбивающейся при надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона—Бирмера, болезнь Симрндса), опасной низким шоковым порогом на болевые раздражения, — лицо не характерно (худое, морщинистое), необходимо осмотреть ладони (складки гиперпигментированы) и паховую область (тёмная окраска); маска Базеда — выражение «глупого испуга» с расширенными глазами и видимыми склерами или пучеглазием (анофтальм), характерными для тиреотоксикоза.

Язык

Обязательно осматривают язык: при интоксикации он сухой и жесткий; при обезвоживании («лаковый») — сухой и красный; при язвенной болезни — красный и влажный; при патологии пищеварительной системы — обложен налетом различного оттенка.

Кожные покровы хирургического пациента

 Цвет кожных покровов: обычный, бледный, синюшныи, с землистым оттенком, красный, жёлтый, «бронзовый», наличие акроцианоза, очагов депигментации или локальных пигментных пятен, розеол, петехий, папулу герпеса, сосудистых звездочек, расчесов, экхимозов, кожных опухолей, локального отека й гиперемии, кровоизлияний, гиперпигментаций, послеоперационных рубцов, язв, грыж, изменённых вен, наличие некрозов, свищей, поверхностных гнойников.

 Влажность кожных покровов: нормальная, умеренная, повышенная, холодный пот, сухость кожных покровов, шелушение

 Тургор кожи: нормальный, снижен.

 Наличие ожирения или кахексии.

 Наличие отеков (пастозность под глазами, на лице, стопах, голенях, генерализованные; симметричные, асимметричные; бледные, цианотичные; мягкие, плотные)

 Состояние регионарных лимфоузлов

Телосложение

нормостеническое, гиперстеничное, гипостеничное; правильное или неправильное (из-за деформаций).

Осанка:

прямая, сутулая, искаженная, «поза просителя».

При осмотре позвоночника и конечностей

одновременно с пальпацией, определяют изменение конфигурации, наличие патологических искривлений или сглаженность естественных искривлений позвоночника, состояние паравертебральных мышц, подвижность позвоночника, зоны болезненности при движениях и перкуссии. При осмотре конечностей, одновременна с пальпацией симметричных участков, определяют состояние мышц, суставов, пассивную и активную подвижность их, состояние венозных сосудов, температуры кожи, выявляют наличие участков гиперемий, язв, деформаций и искривлений, утолщений, пульсацию на периферических артериях. Внимательно смотрят на активные движения в суставах

Шея

выраженная пульсация сонных артерий; переполнение вен, отклонение трахеи, увеличение объема за счет щитовидной железы или отека.

При некоторых заболеваниях необходимо проводить пальцевое исследование (парапроктит, аденома простаты).

Поколачивание: определяются симптомы Ортнера при заболевании печени, Пастернацкого при заболевании почек, по пятке при закрытых переломах трубчатых костей (осевая боль) и т.д.

Пальпация пациента

Пальпация — ощупывание. Этот метод основан на осязании, а также мышечном и пространственном чувстве. С помощью касания, скольжения по поверхности органа, давления, давления в сочетании со скольжением удается оценить ряд физических свойств тканей и органа исследуемого: температуру, влажность, локализацию, величину, форму, положение пальпируемого объекта, характер его поверхности, консистенцию, эластичность, подвижность, смещаемость, болезненность, вибрацию, его соотношение с соседними органами и тканями.

Техника пальпации

требует большого навыка, многократных упражнений, настойчивости, большого внимания, а также совершенствования восприятия, развития тактильной и температурной чувствительности пальцев рук, пространственного чувства. Большинство пальпацию проводят правой рукой, хотя левши иногда работают левой. Важно правильное выполнение техники исследования и умение грамотно оценить полученные результаты. Ощупывание проводится одной или двумя руками (бимануальное), ладонью или пальцами. Ладонями исследуются коленные суставы. Наружной поверхностью ладони определяется местная температура. Ладонной стороной кисти проводится поверхностная пальпация живота. Но чаще всего при ощупывании используются II, III, IV пальцы правой кисти. Конечные фаланги этих пальцев, их подушечки обладают высокой тактильной чувствительностью, хорошо воспринимают вибрацию и пульсацию сосудов.

С их помощью определяется характер поверхности, консистенция органов и тканей, рубцы, узелковые образования. Скольжение пальцами по поверхности исследуемой области позволяет определить разницу в плотности тканей соседствующих участков, выявить неровности, узелковые образования. Иногда используется метод поперечного переката, особенно при исследовании сосудов, сухожилий, мышц. При ощупывании округлых образований (лимфоузлы, разного рода очаговые уплотнения) применяется круговое скольжение с целью получения информации о характере поверхности, краев, способности смещаться, о болезненности.

Конечные фаланги II—IV пальцев, а иногда большого пальца, используются при компрессионной пальпации, при которой кончиками пальцев (пальца) осуществляется вертикальное давление на ткани исследуемой области. Так исследуются суставные щели, мышцы, сухожилия и особенно места их прикрепления к кости, места выхода черепно-мозговых и спинно-мозговых нервов, межостистые связки.

По способу пальпации, глубине погружения пальцев или руки в ткани выделяют поверхностную и глубокую пальпацию.

 Поверхностная пальпация — это предварительное, ориентировочное исследование. Она включает в себя касание кожи с целью определения температуры, влажности, болезненности, плотности тканей, а также поглаживание, скольжение по симметричным поверхностям с целью определения характера поверхности, выявления границ уплотнений кожи, подкожной клетчатки, выявления различных образований в коже и более глубоких тканях (опухоли, узлы, инфильтраты), обнаружения напряжения мышц конечностей, спины, живота. При исследовании брюшной полости поверхностная пальпация имеет ряд особенностей и ценность ее очень велика. С ее помощью можно выявить мышечную защиту — один из признаков тяжелой патологии брюшной полости, а также увеличение органов и крупные опухоли. Поверхностная пальпация проводится одной или двумя ладонями в положении кисти плашмя с вытянутыми пальцами, и (подчеркиваем) — без существенного надавливания на пальпируемую поверхность. Легкими касательными и скользящими движениями исследуется интересующая область. Касание кожи с целью определения локальной температуры и влажности лучше проводить тылом кисти или наружной поверхностью 2 фаланги II или III пальцев. Они обычно не бывают влажными и хорошо воспринимают разность температуры исследуемых участков.

 Глубокая пальпация используется для оценки состояния органов и тканей, лежащих в глубине тела. Она применяется при исследовании мышц, суставов, органов брюшной полости. Существует несколько ее вариантов:

• ощупывание с глубоким погружением кончика пальца (пальцев) в ткани органа при исследовании мышц, костей под слоем мышц, суставной щели, суставной поверхности надколенника;

• глубокая скользящая пальпация при исследовании органов брюшной полости: пальцы исследующего постепенно погружаются в брюшную полость через брюшную стенку, достигают интересующего органа и скользят по его поверхности, получая необходимую информацию о состоянии органа или опухоли;

• толчкообразная (баллотирующая) пальпация используется для ощупывания печени, опухолей брюшной полости и особенно при наличии асцита; толчкообразное давление двумя—тремя пальцами, установленными на брюшную стенку, смещает плавающий орган в глубину брюшной полости, после некоторого времени пальцы, лежащие на брюшной стенке, воспринимают толчок всплывшего органа (симптом плавающей льдинки); подобным образом можно выявить симптом плавающего надколенника при скоплении жидкости в коленном суставе.

Бимануальная пальпация

ощупывание двумя руками. Может применяться при проведении поверхностной и глубокой пальпации. В одних случаях одна из рук выполняет функцию помощника, в других — обе руки заняты на равных. Особенно часто бимануальная пальпация используется при пальпации органов, лежащих на мягкой поверхности. При их прощупывании одна рука используется как относительно плотная поверхность к которой прижимается интересующий орган, например, почка, восходящая и нисходящая кишка. Пальпирующая рука скользит по поверхности фиксированного, прижатого органа, получая информацию о его состоянии. Бимануальная пальпация применяется при исследовании органов малого таза. Активными движениями обеих рук орган зажимается между пальцами и ощупывается с двух сторон. Так исследуются матка, яичники, опухоли малого таза. Обе руки могут использоваться при ощупывании некоторых суставов, одна из них может поддерживать сустав в нужном положении, другая проводит ощупывание, либо обе одновременно выполняют одинаковые функции. Так исследуются лучезапястные, локтевые, коленные суставы.

Пальпация, при которой используются два пальца одной руки, называется бидигиталыюй. Объект обычно зажимается между указательным и большим пальцами и ощупывается со всех доступных сторон. Подобным образом ощупываются мелкие суставы кистей стоп, мышцы, сухожилия, копчик.

Правила пальпации.

1. Положение исследуемого должно быть удобным с обязательным психоэмоциональным и мышечным расслаблением. Несоблюдение этого правила затрудняет пальпацию, а порой она становится невозможной.

2. Положение исследующего также должно быть удобным, не вызывать напряжения и утомления. Обычно справа от пациента.

3. Руки исследующего должны быть теплыми, сухими, ногти коротко остриженными, а пальпирующая рука в достаточной мере тренированной.

4. Пальпирующие движения должны быть легкими и мягкими как при поверхностной, так и при глубокой пальпации. Резкие движения руки, выраженная компрессия вызывают рефлекторное сокращение мышц пациента, затрудняющее исследование, а также появление боли даже у здорового человека.

5. Исследуемый объект подлежит (где это возможно) обследованию со всех сторон.

6. Мягкие, подвижные органы и образования при пальпации прижимаются к плотной поверхности, а если она отсутствует, то роль плотной поверхности выполняет вторая рука исследующего, уложенная на поверхность тела с противоположной стороны.

При пальпации можно обнаружить симптом зыбления (флюктуация) — это признак скопления жидкости в патологическом очаге (абсцесс, гематома, бурсит и т. д.). Появление зыбления в плотном воспалительном инфильтрате указывает на его гнойное расплавление (абсцедирование) и служит показанием для разреза. Чтобы обнаружить зыбление, пальцы обеих рук (1 или 2, в зависимости от размера инфильтрата) помещают рядом, в центре исследуемой области, слегка надавливая на нее. Пальцы левой руки остаются неподвижными, пальцами правой производят легкие толчки, которые при наличии жидкости передаются на левую руку. И. наоборот, толчки пальцами левой руки ощущаются пальцами правой. Чем тоньше стенки гнойной полости, чем она поверхностнее, тем отчетливее определяется зыбление. При массивных стенках и глубоком расположении полости обнаружить зыбление трудно или даже невозможно. Ощущение ложного зыбления возникает иногда при пальпации мышцы или жировой ткани (например, при липоме), но при этом толчки передаются только в одном каком-либо направлении, а при перемене положения пальцев ощущение зыбления исчезает.

Перкуссия пациента

Перкуссия — выстукивание, простукивание. Метод основан на простукивании определенных участков тела, в результате чего возникают колебательные движения тканей и органов, которые передаются по воздуху и воспринимаются как звук. По характеру получаемого звука оценивается физическое состояние исследуемых тканей и органов — их плотность, воздушность, эластичность и объем. По способу получения перкуторного звука различают прямую (или непосредственную) и посредственную перкуссию. Отдавая дань истории перкуссии, в клинической практике по прежнему используются термины «палец-плессиметр» (плессиметр — пластинка) и «палец-молоточек». Палец-плессиметр накладывается на тело человека и по нему наносятся удары для получения звука. Палец-молоточек — палец, наносящий удар.

Непосредственная перкуссия производится несколькими или одним пальцем, при этом удар наносится непосредственно по телу. При выполнении посредственной перкуссии удар падает не на тело, а на подставку, в качестве которой служит палец другой руки, причем палец-плессиметр должен плотно прижиматься к исследуемой поверхности, а если перкутируемые ткани мягкие, то умеренно погружаться в них и направление удара пальца-молоточка по пальцу-плессиметру должно быть строго вертикальным (перпендикулярным). Удары при перкуссии наносятся через равные промежутки с последующей паузой (подобно ритму вальса). Такой способ улучшает слуховое восприятие звука. При неполном прижатии пальца к перкутируемой поверхности перкуторный звук будет нечетким, глухим или дребезжащим, напоминающим звук треснувшего горшка, а перкуторные волны вглубь тканей почти не проникают. При косом направлении удара пальца-молоточка перкуторные волны будут распространяться в сторону от места исследования.

Непосредственная перкуссия. Варианты непосредственной перкуссии

Непосредственная перкуссия используется относительно редко. Она проводится в виде двух вариантов.

Первый — удары средней силы наносятся тремя сложенными пальцами по поверхности грудной клетки или живота на симметричных участках. При такой перкуссии в колебательные движения вовлекается большая площадь и объем тканей, поэтому она используется лишь как ориентировочная для общей оценки звука над легкими и животом и сравнения симметричных областей. Этим способом удается обнаружить такие патологические процессы, как эмфизема, выраженные пневмоторакс и плеврит, вздутие живота и асцит.

Второй вариант непосредственной перкуссии — выстукивание одним пальцем (однопальцевая перкуссия по Ф.Г. Яновскому). Удар по телу наносится мякотью конечной фаланги среднего пальца правой руки. Сила удара — минимальная, в виде касания тела. Некоторые при такой перкуссии пользуются лишь мякотью конечной фаланги, что позволяет не только вызывать звуковые явления, но и использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. К однопальцевой перкуссии относится и перкуссия по В.П. Образцову, при которой удар наносится указательным пальцем, соскальзывающим со среднего.

Этот метод в клинической практике не прижился из-за отсутствия каких-либо заметных преимуществ.

Однопальцевая непосредственная перкуссия обычно используется при определении границ сердца, легких, печени, в детской практике, у истощенных лиц. Освоить этот метод несколько сложнее, чем другие, для этого необходим тонкий слух и развитое чувство осязания. Практики к сожалению, им пользуются редко.

Посредственная перкуссия

Это наиболее часто используемый вид перкуссии, ее еще называют бимануальной или пальце-пальцевой. В качестве плессиметра используется средний (реже указательный) палец левой руки врача.

Молоточком служит III палец правой руки. Методика была разработана Г.И. Сокольским и Герхардтом. Использование пальца-плессиметра позволяет ограничить зону передачи колебаний по площади и улучшить их распространение в глубину тканей. Прижатие пальца к поверхности тела сдавливает мягкие ткани, они становятся более плотными и эластичными, что способствует лучшему проведению колебаний и получению более ясного звука. Звук в таких условиях становится громким и отчетливым.

При перкуссии левая кисть укладывается на исследуемую поверхность, палец-плессиметр плотно прижимается двумя крайними фалангами к исследуемому участку, соседние с III пальцем указательный и безымянный слегка отодвигаются от него и едва касаются поверхности тела. Удар наносится кончиком конечной фаланги среднего пальца правой руки либо по средине II фаланги пальца-плессиметра, либо по межфаланговому сочленению, где меньше мягких тканей и больше костной ткани, улучшающей проводимость.

Удары при перкуссии наносятся через равные промежутки с последующей паузой (подобно ритму вальса). Такой способ улучшает слуховое восприятие звука.

Техника посредственной перкуссии. Глубокая и поверхностная перкуссия

При проведении исследования важно учесть то, что перкутирующий палец должен быть согнут до прямого угла (или почти прямого) во втором межфаланговом сочленении, а движения совершаться вместе с кистью. Не следует при нанесении удара палец-молоточек выдвигать вперед и совершать толкательное движение. Все движения руки концентрируются только в лучезапястном суставе.

Руки врача должны быть согнуты в локтевых суставах, оба плеча умеренно приведены к грудной клетке. Локти не следует прижимать к телу или отводить в стороны. Никаких движений в локтевых и плечевых суставах быть не должно. Повторяем — движения совершаются только в лучезапястном суставе. На начальных этапах освоения перкуссии важно учесть еще одно обстоятельство — ладони при перкуссии должны располагаться параллельно одна над другой на расстоянии 5—7 см. Это поможет избежать промахивания при нанесении перкуторного удара, а удары наносить с одинаковой силой.

Метод аускультативной перкуссии. В основе его лежит выслушивание перкуторных ударов с помощью фонендоскопа. Применяется он очень редко и в основном при определении размеров желудка. Фонендоскоп располагается над срединой желудка, а от него радиарно к периферии совершаются легкие постукивания или штриховые (царапающие) движения по поверхности кожи. В пределах полости желудка возникающие звуки выслушиваются четко, за его пределами звуки приглушаются или исчезают.

Глубокая и поверхностная перкуссия. В истории разработки перкуссии можно найти множество вариантов ее выполнения и названий, предлагаемые различными авторами, — глубокая (сильная, громкая) перкуссия, глубокая — пальпаторная, средней силы, тихая (поверхностная, слабая), минимальная (тишайшая, предельная, пороговая). В настоящее время в основных учебных пособиях рекомендуется освоить и использовать два вида перкуссии — глубокую (громкую) и поверхностную (тихую).

Глубокая перкуссия — удар наносится с достаточной силой. Чем больше сила удара, тем глубже в ткани проникают колебательные волны, тем большая площадь вовлекается в колебательные движения. При нанесении сильного удара, волны распространяются в глубину до 7 см, а в ширину до 4—6 см. Метод глубокой перкуссии используется для определения границ органов и патологических образований (уплотнения и полости), располагающихся глубоко в теле, в тканях и имеющих достаточную величину.

При расположении органа поверхностно, при небольшой величине каких-то образований, сильные перкуторные удары будут вовлекать в колебательные движения другие, рядом и ниже лежащие ткани, и уловить разницу их звучания будет почти невозможно.

При перкуссии человеческого тела можно получить три основных варианта перкуторного звука.

Легочный звук определяется при перкуссии грудной клетки над поверхностью легких, это громкий (ясный), продолжительный, низкий звук. Его частота около 110—130 Гц. Вариантом звука при перкуссии грудной клетки здорового человека может быть шум треснувшего горшка. Это дребезжащий звук, возникающий при неправильном прижатии к грудной стенке пальца-плессиметра, особенно у астеничных субъектов с узкими межреберьями, а также у лиц с волосатой грудью и при перкуссии во время разговора исследуемого или продолжительного выдыхания.

Тимпанический звук — близкий к легочному, но отличается высотой, продолжительностью звучания и музыкальностью. Он получается при перкуссии над воздухо- или газосодержащими органами (гортань, трахея, желудок, кишечник). В зависимости от напряжения стенок полости тимпанический звук может быть различной высоты.

При значительном напряжении стенок полых органов он приобретает черты очень высокого, металлического звука. Это связано с наложением одинаковых волн, отраженных от противоположных стенок полости, возникновением стоячих волн, которые дают высокие дисгармонические обертоны с металлическим звучанием.

Тупой звук получается при перкуссии безвоздушных плотных органов и тканей, обладающих значительным сопротивлением, в силу чего возникающие колебания имеют небольшую амплитуду, большую частоту и быстрое угасание. Это тихий, короткий, высокий звук. Его частота достигает 400 Гц. Эталоном тупого звука может быть звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому тупой звук иногда называют бедренным или абсолютно тупым.

Важно запомнить следующие закономерности: чем плотнее и напряженнее ткани, тем звук тише, короче и выше; менее плотные и менее напряженные ткани дают звук громче, продолжительнее и ниже.

При перкуссии участков тела на границе воздухосодержащих и плотных органов перкуторный звук изменяется и приобретает черты того и другого. Перкуссия грудной клетки в местах, где масса легкого меньше, а мышечный или жировой слой значительнее, или легкое соседствует с плотным органом (печень, селезенка, сердце), легочный звук приобретает черты тупого звука — становится тише, короче, выше. Такой звук называется «укороченным» или «притупленным» легочным звуком.

Подобное также наблюдается при перкуссии участков тела на границе желудка и кишечника с плотными органами — возникает «притупленно-тимпанический звук» («укороченный тимпанит», «тупой звук с тимпаническим оттенком»). На границе легких и желудка, кишечника легочный звук приобретает черты тимпанического — возникает «легочный звук с тимпаническим оттенком»

Аускультация

Аускультация – применяется в хирургии (острая непроходимость кишечника, травма легкого), но является менее ценным диагностическим методом, чем остальные.

Местный осмотр в хирургии. Техника локального осмотра пациента

В зоне очага обращают внимание на положение этой зоны или сегмента тела, как правило, оно вынужденное, щадящее из-за боли, усиливающейся при попытке к движению. Выявляют наличие отёка, гиперемии или кровоподтеков, детализируют их локализацию, количество, цвет, размер, характер, определяя специфические особенности.

Отеки: локализованные (размер в см), обширные (границы распространения); мягкие или плотные; консистенция (однородная или неоднородная), скорость нарастания. Гиперемия: локальная (размеры в см), обширная (границы распространения); сплошная или участками; края: (размытые, очерченные, ровные, фестончатые); цвет (ярко-красный, бледно-розовый, синюшный оттенок, синюшный; окраска (однородная или неоднородная - случаях детализировать неоднородность, например, в центре зона синюшности или просветления, некроза и др.).

Кровоподтеки: локализация, количество, размеры, цвет, одинаковость окраски при множественных кровоподтеках. Гиперпигментации, характер, цвет, локализация, размеры, уточнить причину (ожог, отморожение, трофические изменения и др.).

Пальпаторно: над зоной изменение температуры кожи, отечность и уплотнение кожи, возможность собрать в складку, болезненность при пальпации и ее иррадиация; наличие уплотнений в глубине. Уплотнения детализируют: локализация, количество, размеры, консистенция (эластичная, плотная, «каменистая»; однородная или с очагами размягчения; наличие флюктуации), болезненность, поверхность (гладкая или бугристая), подвижное или фиксированное, связано с кожей или нет, наличие пузырей и их содержимое, свищей и их отделяемое, наличие язв и изъязвлений.

Деформации (чем вызваны?): отеком или увеличением объема, что характерно для гематом и выпотов в полости, например, суставов и др. или в подкожную клетчатку, скоплений воздуха, гиперперистальтики кишечника; или анатомическими изменениями. Анатомические изменения могут быть самыми различными и вызванными как заболеваниями, так и травмами.

Можно выявить: выбухания, выступающие над поверхностью кожи, например, при грыжах, поверхностных опухолях; искривления или уплощение естественных искривлений, которые свойственны дегенеративным процессам, например, кифоз, сколиоз, лордоз, искривления шеи, суставов, защитному напряжению мышц, например, псоас-синдрому; нарушение анатомической целостности, например при переломах, ампутациях; западения, вызванные разрывами мышц, вывихами суставов, втянутыми рубцами и др.; келоидные и гипертрофические разрастания; врожденные дефекты развития и многое другое.

Каждое из них требует детализации и описания. Их характер (размеры, выступание над кожей, температура кожи над очагом, изменение ее цвета в сравнении с окружающими тканями); наличие уплотнения в глубине и его характер (консистенция, однородность, подвижность); наличие специальных диагностических симптомов.

Инструментальные методы обследования в хирургии.

Инструментальные методы условно делят на морфологические и функциональные. Методов исследования огромное количество, с каждым годом они становятся всё доступнее. Но нужно помнить» самое главное: у них разная информативная способность, достоверность заключения, они могут быть обременительны для больного. Выбор метода всегда должен строиться на принципе: получить большую информацию, в короткий срок, с меньшими затратами и необременительно для больного. В неотложной помощи большую роль отводят морфологическим методам исследования для быстрого подтверждения и документирования топического диагноза.

Рентгенологические методы исследования. Доступность, высокая информативность, необременительность для больного — определяют ведущую роль рентгенологических методов исследования в топической диагностике. Большим достоинством является сочетание в себе возможностей, диагностики морфологии и топики процесса, а также функции органа. Рентгеновские установки имеются не только стационарные в рентгенкабинетах, но и передвижные, что позволяет провести исследование без потери качества в любых условиях. Кроме того, имеется возможность многоосевого исследования в нескольких проекциях, применения специальных укладок больного.

Значительно расширяют диагностические возможности методы контрастирования. Нет ни одной области человеческого тела, которые невозможно обследовать рентгенологическими методами.

Недостатками метода являются: воздействие ионизирующего излучения на больного, вплоть до формирования у него лучевой болезни; дороговизна рентгеновской пленки; зависимость интерпретации данных от квалификации рентгенолога. По всем этим направлениям ведется большая работа. Снижение лучевой нагрузки достигают: ограничением исследований, строго обоснованно; учетом самой лучевой нагрузки; широким использованием флюорографии, дающей минимальную лучевую нагрузку; преимущественным применением рентгенографии перед рентгеноскопией, усовершенствованием аппаратуры.

Внедрение метода электрорентгенографии, когда снимок производят; на простой бумаге, позволило снизить дефицитность пленки. Больше того, метод имеет преимущества за счет большей контрастности и краевого эффекта. Методов рентгенодиагностики довольно много, пожалуй, всей массы этих исследований не знают даже сами рентгенологи. Большая часть рентгеноконтрастных исследований проводится совместно с хирургом профильной специальности. Их можно разделить на две группы — проводимые рентгеноскопически и рентгенографически, хотя часто они сочетаются.

Обзорные рентгенологические исследования: флюорографию, рентгенографию, рентгеноскопию, томографию — проводят без применения контрастирования.

Для контрастирования применяют различные препараты: йодолипол, верографин, бариевую взвесь, билигност, кислород и многие другие, — используя экскреторные свойства органов по выведению этих препаратов или их вводят ретроградно к пораженному участку. Например, урографию можно произвести двумя методами: экскреторно, когда урографин вводят внутривенно и выполняют снимки через определенные промежутки времени по мере выведения контраста; или ретроградно, когда при цистоскопии в мочеточники вводят катетеры и по ним наполняют почечные лоханки тем же урографином. Чаще применяют один контраст, но может проводиться и двухконтрастнре исследование: например, в брюшную полость вводят кислород и проводят рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью; при проведении плеврографии — в плевральную полость вводят воздух и верографин.

Показаниями для проведения рентгенологических исследований, являются: подозрение или наличие признаков травмы, дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, подозрения на опухоли, признаки воспалительно-дегенеративных заболеваний, врожденной патологии, некоторых видов специфической инфекции острая воспалительная патология различного генеза, наличие признаков осложнений травм, заболеваний, операций.

Компьютерная магнито-резонансная томография. Относительно новый метод исследования с широкими диагностическими возможностями, позволяющий заменить многие рентгенологические методики. Становится незаменимым в диагностике патологии головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, опухолей, опорно-двигательного аппарата. Проводят как обзорные исследования, так и контрастные. Высокая четкость изображения, цветность практически приближают исследование к анатомическому распилу. Патология прекрасно документируется. Единственным недостатком является невозможность исследования полых органов. Метод пока еще малодоступен из-за дороговизны аппаратуры; ее могут закупить крупные клиники и диагностические центры. Но при необходимости исследование будет выполнено пациенту любого лечебного учреждения.

Компьютерная томография:

Глубокое исследование по слоям удается выявить ранние сроки поражения паренхиматозных органов по разной интенсивности поглощения R-лучей, получая результат на компьютере.

Эндоскопические исследования.

Имеют большую информативность и возможности в диагностике патологии полых органов и полостей. Эти методы постоянно совершенствуются: разрабатываются новая эндоскопическая техника; специальный инструментарий; новые технические средства и методики для эндоскопического применения. Развилась специальная область — эндоскопическая хирургия. Возможность, подключить фото- и видеоаппаратуру позволяет прекрасно документировать и диагностический процесс и вмешательство. Методик очень много, они требуют специальных навыков, поэтому врачи-эндоскописты тоже профилированы.

Эндоскопы делят на два вида: фиброволоконные, имеющие более широкие диагностические возможности; и тубусные, имеющие большие операционные возможности. Эндоскопическую диагностику и вмешательства выполняют под местной анестезией или под наркозом.

Исследования проводят как в плановом порядке, так и по неотложной помощи. Их делят на две группы. Органные — для исследования полых органов: эзофагогастродуоденоскопия (при использовании фиброволоконной оптики — ФЭГДС), бронхоскопия, цистоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия. Полостные — для исследования полостей тела: медиастиноскопия, торакоскопия, лапароскопия, артроскопия.

Каждый эндоскопический метод позволяет не только осмотреть исследуемый орган или полость, но и произвести ряд вмешательств: коагулировать кровоточащий сосуд; удалить полип, взять биопсию, подвести лекарственное вещество, санировать полость и многое другое, что зависим от имеющихся у эндоскописта инструментов и навыков. Особенно эффективны эндоскопические исследования в неотложной хирургии.

Ультразвуковые методы.

Синонимы: сонография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) подразумевает исследование только сосудов: брахиоцефальных, периферических, сосудов головного мозга (транскраниально) с помощью компьютерных или обычных эхолокаторов. Ультразвуковые методы очень информативны при исследовании паренхиматозных органов: печени и желчного пузыря, почек, поджелудочной железы, селезенки, матки, яичников, сердца (эхокардиография), щитовидной и молочной желез, простаты и мочевого пузыря, некоторых полостей на наличие экссудата. Разрешающая способность высокая, но зависит от классности аппаратуры. В основном эхоструктурные образования больше 2 мм выявляются легко. При УЗИ определяют положение, размеры исследуемого органа, его эхоструктуру и ее изменения, размеры полостей, толщину стенки, состояние протоков и сосудов, наличие конкрементов и инородных тел в полостях и их размеры, наличие застойной жидкости в полости, наличие кист в паренхиме и их размеры. Только некоторые аппараты позволяют выявить опухоли, большая, часть их не выявляет или определяет как нарушение эхоплотности, что не позволяет дифференцировать с другими дегенеративными заболеваниями. Данные УЗИ можно документировать и записью в истории болезни, и делать снимки с помощью поляроида. Разработаны ультразвуковые аппараты, с помощью которых производят не только диагностику, но и разрушение камней - литотомию. В зависимости от вида аппарата и программы, за 1-3 сеанса можно произвести полное, до пыли, разрушение камней: почек, даже коралловидных, желчного пузыря и пеленочных протоков, простаты. Процедура абсолютно безболезненна, проводится в течение 3-10 минут.

Лабораторные методы исследования.

Данные лабораторного исследования играют определенную роль в диагностике хирургических заболеваний. Применяют клинические, серологические, биохимические, бактериологические, гистологические, цитологические и т.д. методы исследования. Увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно появление юных форм лейкоцитов, повышенная СОЭ позволяют предположить выраженную воспалительную реакцию. Биохимические исследования крови (билирубина, амилазы, сахара и остаточного азота) могут указать на поражение определенного органа брюшной полости. Исследование мочи позволяем подтвердить заболевание почек или отвергнуть его.

Диагностическая операция

Диагностическая операция - это операция, производимая с целью уточнения диагноза,/ К диагностическим операциям относятся: биопсия, пункции, лапароцентез, торакоцентез, торакоскопия, артроскопия; а также диагностические лапаротомия, торакотомия и др. Диагностические операции представляют определенную опасность для больного, поэтому должны быть применены на завершающем этапе диагностики, когда исчерпаны все возможности неинвазивных методов диагностики

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СУХОЖИЛИЙ, КОСТЕЙ, СУСТАВОВ. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ТРАВМОЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

1.Актуальность.

2. Понятие о травмах. Травматизм.

3.Организация травматологической службы.

4.Особенности обследования травматологических больных.

-осмотр пациента

- определение объема движений в суставе

- измерение длины и окружности конечностей

-определение мышечной силы

-дополнительные методы обследования

5.Закрытые повреждения мягких тканей.

-ушиб

-растяжения

-разрывы

-сотрясение

6.Вывих

7.Перелом

Актуальность проблемы травматизма подчеркивают следующие цифры:

Травмы занимают 3-е место в общей заболеваемости (12,7%), на 1-м месте по причинам смерти.

М/Ж - 2 : 1

У мужчин 15 - 29 лет - 1 место в общей заболеваемости

До 9% больных нуждаются в госпитализации

Оказание медицинской помощи при травмах имеет ряд особенностей. Первая помощь, само- и взаимопомощь оказывается на месте проишествия, в здравпунктах.

В городах и районах создана служба “скорая помощи”, которая экстренно выезжает на место проишествия, оказывает первую помощь и транспортирует больного в лечебное учреждение.

При тяжелой травме больному оказывается квалифицированная (общехирургическое отделение) или специализированная помощь (травматологическое, нейрохирургическое, урологическое и т.д.). При травмах, не требующих госпитализации помощь оказывается в травматологических пунктах, поликлиниках.

Навыки, принципы оказания первой помощи, а также элементы квалифицированной помощи должны в арсенале врача любой специальности.

Понятие о травмах. Травматизм.

Травма или повреждение - это воздействие на организм внешних факторов (механических, термических, химических, электрических, лучевых, психических и др.), вызывающих в органах и тканях нарушение анатомических структур, физиологических функций и сопровождающихся местной и общей реакцией пострадавшего организма.

Выделяют травмы:

1.Непроизводственные:

а) транспортные

б) полученные при пешеходном движении

в) бытовые

г) спортивные

д) прочие, кроме умышленных и родовых

2.Производственные:

а) промышленные

б) сельскохозяйственные

3.Умышленные (военные и др.)

По виду агента, вызвавшего повреждение, травмы делятся на:

а) механические

б) термические

в) химические

г) электрические

д) лучевые

е) психические

ж) операционные

з) родовые и т.д.

По характеру повреждения выделяют:

а) открытые - с повреждением покровных тканей

б) закрытые повреждения - без повреждения покровных тканей

По отношению к полостям выделяют:

а) проникающие

б) непроникающие

Опасность инфицирования полостей при травмах осложняет их течение.

Учитывая характер повреждения, травмы делят на:

а) одиночные

б) множественные (несколько однотипных повреждений)

в) изолированные (повреждение одного органа или в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата)

г) сочетанные (повреждение опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов)

д) комбинированные (сочетание различных повреждающих факторов)

По месту приложения повреждающего фактора выделяются:

а) прямые травмы - образовавшиеся в месте приложения травмирующей силы;

б) непрямые - развившиеся в отдаленной области;

По времени действия травмирующего фактора выделяют травмы:

а) острые (при внезапном воздействии);

б) хронические (многократное действие одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела, например мозоли или вибрационная болезнь).

По анатомическому признаку различают повреждения:

а) мягких тканей

б) костей и суставов

в) внутренних органов

Травматизм - это совокупность условий, способствующих получению травм, определенной категорией населения на определенный промежуток времени.

Медицинские работники проводят учет и анализ причин травм и совместно с представителями техники безопасности и охраны труда разрабатывают меры по индивидуальной и коллективной защите работников от возможных повреждений.

Организация травматологической службы

Оказание помощи пострадавшему с травмой включает три основных этапа:

1.Оказание помощи на месте происшествия

2.Транспортировка

3.Оказание квалифицированной хирургической помощи

Оказание помощи на месте получения травмы осуществляется в виде само- и взаимопомощи, а в случае производственного травматизма-медицинскими работниками на санитарных постах и в здравпунктах, ФАПах(медицинская и немедицинская доврачебная помощь).

Транспортировка пострадавших осуществляется бригадой СМП, она же может оказать и первую помощь на месте происшествия. Входящий в состав бригады врач может осуществить первую врачебную помощь пострадавшему.

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается в зависимости от тяжести повреждения, в травмпунктах( амбулаторно или хирургических отделениях ЦРБ и травматологических отделениях городских, областных, клинических больниц, институтов(специализированная помощь).

Особенности обследования травматологических больных

При обследовании пациента с нарушением опорно-двигательного аппарата необходимо придерживаться следующей схемы:

1.Анкетные данные

2.Жалобы при поступлении

3.Анамнез заболевания

4.Анамнез жизни

5.Данные объективного осмотра –Status praesens

6.Данные местного осмотра- Status localis

7.Дополнительные методы обследования

Т.к. при различных повреждениях могут быть одни и те же симптомы при определении вида повреждения необходимо руководствоваться «триадой» признаков, включающей:

-механизм получения травмы

-данные местного осмотра (Status localis)

-данные объективного осмотра (Status praesens)

Зная механизм травм можно предполагать то или иное повреждение.

 вывих возможен вследствие непрямой травмы (падение с упором на разогнутую или согнутую конечность) или чрезмерного внезапного сокращения мышц;

 подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечного сокращения, от удара тупым предметом;

 открытое повреждение сухожилий чаще бывает при резаных и рубленых ранах;

 повреждение мышц может быть при внезапном резком сокращении напряженной мышцы или прямом ударе по напряженной мышце;

 повреждение нерва и сосуда чаще бывает при переломах костей и открытых вывихах;

 перелом ключицы чаще возникает в результате прямой травмы (удар по плечу или ключице) или при ударе и падении на область наружной поверхности плечевого сустава, падении на локоть, вытянутую руку, сдавление плечевых суставов с боков;

 перелом плечевой кости чаще возникает при прямом ударе на наружную поверхность плеча или падении на локоть и кисть;

 переломы костей предплечья бывают в результате прямого удара о твердый предмет или при падении на вытянутую руку;

 перелом костей кисти может произойти при падении на выпрямленную кисть, прямом ударе по ладони, ударе кулаком о твердый предмет;

 перелом бедренной кости возможен при различных вариантах прямого и непрямого механизмов травмы;

 повреждение коленного сустава встречаются от прямого удара по коленному суставу, вследствие косвенного приложения сил (ротация корпуса тела при фиксированной стопе и голени), при нагрузке согнутого колена, перенапряжении мышц бедра и голени;

 перелом костей голени может произойти при прямом ударе, повороте тела и фиксированной стопе, вертикальной нагрузке на голень, подворачивании ноги;

 переломы костей стопы бывают при падении с высоты на ноги, резком торможении автомашины при упоре ступнями в её пол или рычаги управления, резком тыльном сгибании стопы;

 перелом ребер характерен при прямом ударе и сдавлении грудной клетки;

 повреждение позвоночника происходит при осевой нагрузке на позвоночник, резком или чрезмерном сгибании и разгибании, прямом ударе;

 перелом костей таза чаще бывает при прямой травме, сдавлении таза, резком напряжении мышц, нагрузке на ось бедра.

Осмотр пациента

При осмотре пациента показательны определенные положения, позы.

3 положения:

-активное

-пассивное - характерно для тяжелых повреждений, параличей;

-вынужденное - может быть вызвано болью или возникать вследствие недостаточности какой- то части тела при наличии патологии

При осмотре кожи необходимо обращать внимание на наличие кровоподтеков, изменение оси конечности.

В норме ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой кости и головку локтевой кости. Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные движения. Нормальная ось нижней конечности проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый палец стопы.

Определение объема движений в суставе

Определение объема движений в суставе начинают с активных движений и только после этого приступают к определению пассивных движений. Пассивные движения (до появления болей) определяет медработник. Активные и пассивные движения измеряют при помощи угломера. Для измерения объема движений в суставе бранши угломера устанавливают по оси сегментов конечности, образующих суставы. Отсчет углов производят от исходного положения конечности, т. е. того, в котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища и конечностей.

Величину отведения в плечевом суставе измеряют, установив шарнир угломера на головке плечевой кости сзади, одну браншу устанавливают по длине тела, а другую по оси конечности при ее наибольшем отведении. Определение величины сгибания и разгибания в плечевом суставе производят, установив угломер в сагиттальной плоскости, одну браншу располагают вдоль туловища, а другую прикладывают к оси плеча.

В локтевом суставе величину сгибания и разгибания определяют, установив угломер у суставной щели, одна бранша идет по оси плеча, другая по оси предплечья.

В лучевом суставе величину сгибания и разгибания определяют, установив угломер на шиловидный отросток, одну браншу располагают по лучевой поверхности предплечья, другую вдоль пястной кости второго пальца.

Измерение отведения и приведения кисти осуществляют в положении супинации предплечья. Угломер располагают с ладонной поверхности, а шарнир - в области лучезапястного сустава, одну браншу устанавливают вдоль третьего пальца, другую вдоль средней линии предплечья.

Движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах измеряются с боковой стороны пальцев. Бранши угломера направляют по оси фаланг.

Измерение движений в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании производят, располагая шарнир на уровне большого вертела, одна бранша идет по оси бедра, другая – по боковой поверхности туловища. При определении приведения и отведения бедра угломер устанавливается во фронтальной плоскости, одну браншу устанавливают параллельно линии, соединяющей передне - верхние ости подвздошной кости, другую – по передней поверхности бедра, а шарнир угломера – на середине паховой складки.

Движения в коленном суставе измеряют приложением шарнира угломера на область суставной щели, одна бранша идет вдоль голени, другая по оси бедра.

При определении объема движений в голеностопном суставе (сгибание и разгибание) угломер устанавливают в сагиттальной плоскости по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагают у внутренней лодыжки, одну браншу устанавливают по оси голени, другую по внутреннему краю стопы.

В зависимости от объема движений в суставах различают следующую патологию:

-анкилоз-полная неподвижность в суставе

-контрактура-ограничение движений в суставе

При измерении объема движений проводится сравнение со здоровой конечностью и с пределами физиологических движений в суставах.

№ сустав сгибание разгибание приведение отведение

1 Плечевой 90 45 90 180

2 Локтевой 40-45 180

3 Лучезапястный 60-70 70-80 30 20

4 Пястнофаланговый 60-70 180

5 Тазобедренный 120 30-35 25-30 40-50

6 Коленный 40-45 180

7 голеностопный 30-50 20-30

Измерение длины и окружности конечностей

Измерение длины конечностей возможно двумя способами: сопоставление и посредством измерительных приборов. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности являются костные выступы. При измерении методом сравнения пациента укладывают лежа на спине, на жесткой кушетке с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах. По расположению уровней колен выявляют несоответствие бедер. Сравнить длину голени можно, усадив на край стола и опустив голени вниз. Длину верхних конечностей можно определить при положении рук пациента «по швам». Для определения длины плеч руки сгибают под прямым углом в локтевых суставах, по положению локтей сзади видно их несоответствие. Разницу в длине предплечий можно установить, поставив оба локтя на стол и соединив ладони. По расположению шиловидных отростков и кончиков пальцев определяют несоответствие предплечий. Измерять длину и окружность конечности можно сантиметровой лентой, но при непременном условии правильного положения пациента. Длину ног измеряют в лежачем положении пациента на жесткой кушетке. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки. При измерении бедра определяют расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки. Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца третьего пальца, длину плеча - от края акромиального отростка до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Окружность конечности измеряют в симметричных местах. На определенном расстоянии от костных выступов.

Определение мышечной силы

Силу мышц определяют при противодействии движением в различных направлениях. Оценивают по пятибальной системе:

5-норма,4-понижена,3-резко понижена,2-напряжение без двигательного эффекта,1-паралич.

Наблюдая за тем, как пациент ходит, приседает, сидит, одевается можно

определить функции опорно-двигательного аппарата.

При пальпации определяют местную болезненность, состояние кожных покровов (сухость, бугристость, смещаемость, толщину кожной складки), расстройство чувствительности(гиперстезию, гипостезию, анестезию), тургор тканей, отечность, крепитацию тканей и костных отломков, флюктуацию при скоплении жидкости, подвижность сухожилий.

При перкуссии определяют скопление крови, экссудата (притупление звука) или воздуха (тимпанит) в тканях и полостях тела.

Аускультация позволяет выслушать патологические шумы: крепитацию костных отломков, пульсацию травматической аневризмы, щелкающий шум (при повреждении мениска, падение с упором на разогнутую или согнутую конечность) или чрезмерного мышечного сокращения мышц, переломы костей предплечья бывают в результате прямого удара о твердый предмет или при падении на локоть и кисть и т.д.

Дополнительные методы обследования

Широко используется рентгенологическое исследование в двух или трех проекциях; томография, которая позволяет получать рентгенограммы с определенного слоя ткани; компьютерная томография, артрография-для определения повреждения сустава, ангиография - контрастный метод исследования сосудов. Используют методы электрофизической диагностики: электромиография - дает возможность определить мышечные токи действия, осциллография - позволяет записать пульсовые волны, характеризующие тонус артерий, реовазография-позволяет определить кровенаполнение органов и тканей, термометрия - регистрирует изменение температуры тела в зависимости от процессов, происходящих в тканях, состояния кровоснабжения участка тела.

Закрытые повреждения мягких тканей

-ушибы

-растяжения

-разрывы

-сотрясение

-сдавления

Ушиб (Contusio)

-это повреждение мягких тканей и органов без нарушения целостности кожи непосредственным действием тупого предмета на тот или иной участок тела. Механизм травмы может быть различным - падение на какой-либо предмет или удар предметом.

Тяжесть ушиба зависит от:

-характера травмирующего агента, его тяжести, консистенции, быстроты действия и др. (гиря или вата)

-вида ткани, на которые действует травма и их физическое состояние.

Патологоанатомические изменения при ушибе разнообразны и зависят от соотношения травмы с одной стороны и резистентности сопротивляемости ткани с другой.

В результате разрушения жировой клетчатки, мышц, сосудов малого калибра возникают различной величины кровоизлияния (петехии, экхимозы, кровоизлияния, гематомы) и травматический отек.

Клиника характеризуется появлением болей, кровоподтека, припухлости, нарушением функции ушибленного органа или области. Боль возникает сразу после получения травмы, потом немного стихает. Отек обычно остается ограниченным и болезненным. Размеры гематомы зависят от глубины повреждения. Нарушение функции поврежденного органа происходит при ушибе обычно не сразу, а по мере нарастания отека или гематомы. Пациент жалуется на ограничение активных движений, связанных с болевым синдромом. Пассивные движения обычно сохранены. При воздействии большой силы по касательной, наблюдается обширная отслойка кожи. При ушибе нерва может развиться паралич области, иннервируемой этим нервом. При ушибе сустава нарушается его функция, при ушибе легкого или грудной клетки – подкожная эмфизема. Цвет гематомы обычно меняется от багрово-красного, синюшного, зеленого до желтого.

Растяжение

- это повреждение тканей с частичным разрывом их при сохранении их анатомической непрерывности.

Механизм травмы - растягивание ткани двумя силами, действующими в противоположном направлении или сильной тягой в одном направлении при фиксированном теле, органе или области. Возникает при воздействии в виде тяги, чрезмерном сгибании и разгибании. Если при таком механизме травмы действующая сила превышает сопротивляемость тканей, то происходит разрыв связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др. (Чаще в голеностопном суставе). Патологоанатомическая и клиническая картина сходны с ушибом, но все симптомы наиболее выражены.

Разрывы

-это закрытое повреждение тканей или органов с нарушением их анатомической целостности. Сильное растяжение может вызвать разрыв.

-разрывы связок

Разрывы связок в суставе происходят при воздействии на сустав быстро действующей силы, вызывающей чрезмерное сгибание, разгибание или перерастяжение боковых связок и их разрыв. Бывает, как самостоятельное повреждение, так и в сочетании с вывихом, переломом. Чаще всего повреждаются связки коленного и голеностопного сустава. Клиническая картина характеризуется появлением сильных болей, нарушением движения, патологической подвижностью в суставе, кровоизлиянием в мягкие ткани, а иногда и в полость сустава (гемартроз), отеком, припухлостью сустава. При пальпации сустава отмечается симптом флюктуации, симптом «баллотирования надколенника» (при давлении на надколенник и отпускании можно ощутить, как он двигается, плавает). На рентгенограммах отмечается расширение суставной щели.

-разрывы мышц

Разрывы мышц (полные и неполные) наблюдаются редко и происходят обычно при сильном и быстром их сокращении (поднятии тяжестей) или при ударе по сокращенной мышце. Чаще разрываются патологические мышцы. Клинически при повреждении появляется сильная боль, нарастающая гематома, отек мягких тканей, утрата функции мышцы. При полном разрыве мышц происходит расхождение ее концов - пальпаторно определяется поперечный дефект мышцы в виде щели.

-разрывы сухожилий

Наиболее часто встречается разрыв сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча. Клинически при разрыве сухожилия появляются боль, отек мягких тканей, выпадение функций соответствующей мышцы(сгибателя или разгибателя)при сохранении пассивных движений.

-разрывы фасций

При разрыве фасций – боль, отек мягких тканей, пальпаторно определяется выбухание мышечной ткани - «мышечная грыжа».

-разрывы нерва

При разрыве нерва наблюдается потеря чувствительности и движения по ходу поврежденного нерва.

Сотрясение

Сотрясение тканей приводит к молекулярному сдвигу клеток, к значительному нарушению функций тканей и органов. В последнее время стали заниматься изучением патологии в верхних конечностях (мышцах, кости, сустава, нервы) при длительной работе с вибрирующими инструментами(перфораторы, отбойные молотки), длительная сильная вибрация верхних конечностей вначале вызывает нарушение функций, а затем приводит и к морфологическим изменениям в мышцам, нервах, костях, которые выражаются в развитии склеротических процессов и проявляются болями и ограничением работоспособности(вибрационная болезнь).

Вывих

-это стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу.

Частота травматических вывихов в различных суставах неодинакова, все зависит от анатомо-физиологических особенностей, свойственных тому или иному суставу.

Основную роль здесь играют следующие моменты:

1.степень соответствия суставных поверхностей между собой

2.форма суставной капсулы, укрепляющей ее связочный аппарат

3.отношение к суставу прилегающих мышц

4.соотношение между максимально возможным объемом движения в суставе и функциональными запросами, предъявляемыми к конечности в целом.

Если суставные поверхности перестают соприкасаться, вывих называется полным, если соприкасаются частично - это неполный вывих или подвывих. Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям, принимающим участие в формировании данного сустава. Исключение составляют вывихи позвонков.

По целостности кожного покрова выделяют:

 открытый - при вывихе повреждается кожный покров

 закрытый – кожный покров не поврежден

По происхождению различают:

 врожденные – возникающие во внутриутробной жизни плода

 приобретенные – развивающиеся в результате травм (травматический) или патологического процесса (патологический вывих) при туберкулезе, сифилисе, остеомиелита). В результате особой эластичности и слабости связочного аппарата у детей, травматические вывихи происходят при незначительном усилии. Приводится очень характерный пример часто встречающегося вывиха головки лучевой кости в локтевом суставе, когда ребенка потянут за руку вверх.

По времени, прошедшему с момента вывиха, различают:

 Свежие вывихи-до трех дней

 Несвежие вывихи-3-4 недели

 Застарелые вывихи-более 4-х недель

 Привычные вывихи-постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникают после первичного вывиха в суставе (у пациентов с широкой капсулой сустава, непрочностью связочного аппарата(незначительная травма, неловкие движения).

Если травматическим вывихам сопутствуют те или иные осложнения, то говорят об осложненных вывихах. Это, прежде всего, переломы-вывихи, когда одновременно с вывихом имеется около- или внутрисуставной перелом, и вывихи с повреждением сосудов, нервов и мышц. Патологические вывихи являются результатом деструктивных патологических процессов, приводящих к разрушению связок (опухоль, туберкулез, гнойный артрит). Механизм получения травматического вывиха –это падение на отведенную конечность или нетипичный поворот конечности при выполнении каких-либо действий.

Причины, вызывающие травматические вывихи можно разделить на две группы:

1.располагающая - к ним относятся анатомо-физиологические особенности суставов

2.вызывающая-к ним относятся прямая и косвенная действующая из вне сила (травма)

Патогенез вывиха

Патологоанатомические изменения при вывихах не ограничиваются лишь смещением суставных концов. Всего при вывихе имеется больший или меньший разрыв суставной капсулы. Капсула рвется в наименее защищенном месте. Так при вывихе плеча чаще всего разрывается в переднем нижнем отделе. Разрывы капсул большей частью бывают лоскутными и обширными. Однако частичное повреждение связочного аппарата постоянно наблюдаются при травматических вывихах: неполные отрывы, продольные разрывы отдельных волокон, перерастяжение. расплющивание связок всегда сопровождают травматический вывих.

Разрывы крупных кровеносных сосудов при травматических вывихах встречаются чрезвычайно редко, чаще они сдавливаются. Но при всяком вывихе имеет место внутрисуставное кровоизлияние, обусловленное разрывом мелких сосудистых ветвей. Это кровоизлияние имеет большое значение, т. к. неблагоприятно действует на синовиальную оболочку, которая быстро пропитывается кровью и в дальнейшем может служить источником боли и деформирующих артрозов. Основные нервные стволы повреждаются только вследствие сдавления и ушиба. Например, при вывихах предплечья иногда можно отметить ушибы локтевого нерва, при седалищных вывихах бедра - седалищного нерва. При вывихе имеет место повреждение мелких конечных нервных разветвлений. Особое значение в патологии травматических вывихов имеет изменения со стороны мышц. Вслед за вывихом наступает вторичная мышечная ретракция, в результате эластической тяги и рефлекторного сокращения мышц. Это обусловливает удержание головки на новом месте. Мышечная ретракция бывает настолько резко выражена, что применение грубой физической силы при вправлении приводит к тяжелой травме покровного хряща сустава.

Клиническая картина

Травматические вывихи встречаются значительно реже переломов, они составляют от 1 до3% повреждений. Чаще всего травматические вывихи встречаются у лиц от 20 до 40 лет. Вывихи предплечья чаще бывают в молодом и юношеском возрасте, вывихи в плечевом суставе наблюдаются преимущественно в пожилом возрасте, вывихи в тазобедренном суставе чаще встречаются в зрелом возрасте. В подавляющем большинстве случаев травматические вывихи происходят в суставах верхних конечностей, причем больше половины всех вывихов относится к плечевому суставу.

Основные симптомы при обследовании пациента: боль при ощупывании поврежденного сустава, изменение длины конечности, отсутствие активных движений в пострадавшем суставе, резкое ограничение пассивных движений всей конечности, деформация сустава, отсутствие головки на нормальном месте –«симптом пустого сустава» и нахождение её на новом месте, «симптом пружинящей фиксации».

Диагноз необходимо подтвердить рентгенологически и так же исключить переломы кости около сустава.

Перелом

-это нарушение целостности кости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухоль, воспаление и пр.).

Сила может быть приложена непосредственно к месту перелома или вдали от него. В зависимости от этого механизм перелома прямой или непрямой.

Классификация

В зависимости от состояния кожных покровов:

 Открытый - это перелом с нарушением целостности кожных покровов с подлежащими мягкими тканями. При этом повреждение мягких тканей может произойти не только действующей извне силой, но и костными отломками и осколками изнутри. В группе открытых переломов отдельно следует различать огнестрельные, как имеющие свои характерные особенности, резко отличающие их от простых открытых переломов.

 Закрытый - это перелом без повреждения кожи и слизистых.

По степени нарушения целостности кости (по полноте перелома):

 Полные

 Поднадкостничные (по типу зеленой веточки)

 Неполные

 Трещины

По локализации:

 Диафизарные

 Метафизарные

 Эпифизарные

 Внутрисуставные

По происхождению:

 Врожденные ( внутриутробные)

 Приобретенные

-травматические

-патологические

По механизму приложения силы травматические переломы делятся на полученные в результате:

 Прямого удара

 Сдавления

 Сгибания

 Скручивания и отрыва кости

По направлению линии перелома:

 Поперечные

 Продольные

 Оскольчатые

 Винтообразные

 Косые

 Отрывные

 Вколоченные

 Компрессионные

По сложности:

 Простые - это переломы без каких-либо отягощающих осложнений

 Осложненные - это переломы, при которых имеется большая опасность:

-травмы нервных стволов осколком кости, это может вызвать шок и развитие паралича

-повреждения острыми концами осколков крупных сосудов

-развитием наружного кровотечения и анемии или внутритканевого кровоизлияния с развитием внутритканевой гематомы, которая в последующем может обусловить развитие ложной аневризмы

-инфицирования места перелома и развития флегмоны, остеомиелита или сепсиса

-повреждения жизненно важных органов ( жировая эмболия легких).

 Комбинированные – это переломы, при которых у пациента имеется перелом и др. повреждение (ожоги, сотрясение мозга).

 Сочетанные - это перелом и повреждение внутренних органов

По наличию смещения костных отломков:

 Без смещения

 Со смещением

Основные причины, вызывающие смещение костных отломков:

-сила, вызвавшая перелом, которая продолжает действовать на область поврежденной кости

-тяга спастически сократившихся мышц, сильные боли при переломе рефлекторно вызывают спастическое сокращение мышц

-сила тяжести периферических отделов конечности

Виды смещения:

-смещение под углом (абдукционные - угол кнаружи, аддукционные - угол кнутри)

-боковое смещение

-смещение по ширине

-смещение по длине (с укорочением или удлинением конечности)

-ротационное смещение (по оси)

Патогенез

Патологоанатомическая картина перелома характеризуется не только нарушением целостности кости, т.е. грубыми изменениями макро- и микроархитектоники происходит нарушения в покровных тканях, обладающих большим содержанием коллагеновых и эластичных волокон, значительно изменяется сила сокращения и сопротивления мышц, травмируется весьма сложный и тонко организованный параартикулярный и связочный аппарат, нарушается целостность отдельных мышечных волокон, мелких сосудов и нервов, разрывается надкостница, часто отслаиваясь от кости на большом протяжении.

Клиническая картина

Переломы встречаются в 7% среди всех травматических повреждений. Переломы верхних конечностей и плечевого пояса-52%, нижних конечностей-26%, костей туловища-18% и 4%-переломы костей черепа и лица.

Клинические явления можно разделить на местные и общие.

Местные:

-относительные: боль, припухлость, деформация, нарушение функции, изменение длины конечности (удлинение или укорочение).

-абсолютные: патологическая подвижность и крепитация костных отломков.

Общие: шок, повышение температуры, ухудшение общего состояния.

При обследовании пациента следует обратить внимание на состояние дистальных отделов конечности при переломах: периферическая пульсация, нарушение иннервации.

Обследование пациента считается законченным при наличии рентгенологического обследования в 2-ух проекциях.

Осложнения переломов при оказании первой помощи)

1.Кровотечения, анемии, гематомы

2.Травматический шок

3.Жировая эмболия

4.Повреждение нервов, мозга, внутренних органов

5.Инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита и сепсиса.

Заживление переломов

1.Первичная гематома

2.Первичная костная мозоль(4-6 недель)

3.Вторичная костная мозоль(5-6 недель)

Лекция№3

Травматический токсикоз. Травматический шок.