5.1. Лечение больных с вирусным крупом

Лечение больных с крупом вирусной этиологии проводят с учетом как степени стеноза и интоксикации, возраста больного, так и возможности присоединения вторичной флоры. Больные со стенозирующим ларинготрахеитом подлежат обязательной госпитализации. Детей старше 3 лет с ларинготрахеитом без стеноза можно лечить на дому под наблюдением участкового врача, но при первых признаках дыхательной недостаточности они должны быть немедленно госпитализированы. Больных с крупом I-II степени, учитывая вирусную природу заболевания, для профилактики реинфекции изолируют в отдельные палаты (боксы). Детей с крупом III степени лечат в реанимационном отделении.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов у больных с крупом II степени, а также крупом III степени, который сопровождается признаками декомпенсации (выпадение пульсовой волны на вдохе, цианоз губ, нарастание инспираторной одышки, общее беспокойство), является показанием для проведения интубации и лечения в реанимационном отделении. Крупы III и IV степеней являются абсолютными показаниями к интубации гортани. Проведение трахеотомии показано при: 1) отсутствии эффекта от интубации; 2) развитии тяжелой пневмонии на фоне крупа; 3) наличии язвенно-некротического трахеобронхита; 4) переходе в стадию асфиксии.

Больные с крупом IV степени транспортировке не подлежат, к ним вызывают реанимационную бригаду.

Этиотропную терапию назначают больным с крупом любой степени. Она включает в себя: 1) противовирусные препараты (ремантадин, арбидол, альгирем, амиксин, гепон, занамивир, тамифлю и др.); 2) интерфероны, лейкоцитарный интерферон, гриппферон, виферон и др.; 3) некоторые бактериальные лизаты (рибомунил); 4) специфические противовирусные препараты (человеческий противогриппозный иммуноглобулин для в/м введения, иммуноглобулин для в/венного введения) (приложение 3).

Важным моментом в проведении патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей при ОРВИ, является длительное пребывание больного в атмосфере повышенной влажности с постоянной подачей кислорода. Это можно осуществить при использовании парокислородных палаток, где поддерживается постоянная температура (+30⁰С), влажность (100%), подача кислорода (концентрация 50-60%). Можно применять в ней и распыление медикаментозных веществ.

Для проведения кратковременных ингаляций можно пользоваться ультразвуковым ингалятором (УЗИ-50), аэрозольным (АИ-1) и паровым (ИП-2). Выбор механизма ингаляции и ее длительность зависят от степени стеноза. Дети с крупом I степени могут помещаться в ПКП на 3-4 часа, а затем переводиться на дробные ингаляции каждые 4 часа с использованием любого ингалятора. Курс ингаляций - 1,5-2 суток.

Круп II степени требует более длительного нахождения ребенка в ПКП, вплоть до исчезновения симптомов крупа. Можно помещать больного в ПКП на 4-6 часов, затем сделать перерыв на 1,5-2 часа, затем продолжить пребывание в палатке и т.д. до перехода крупа II степени в круп I степени. Средняя продолжительность пребывания в ПКП при крупе II степени - 2,5-3 суток.

Детей с крупом III степени лечат в реанимационном отделении, ребенок находится в ПКП постоянно, даже во время инфузионной терапии и кормления.

Противопоказания к длительному нахождению ребенка в ПКП:

1) выраженная тяжесть состояния (высокая температура, нейротоксикоз, гемодинамические нарушения); 2) отягощенный преморбидный фон (недоношенность, судорожный синдром, энцефалопатия, кожные проявления); 3) обструкция бронхов, пневмония; 4) гнойные ларингиты и ларинготрахеиты.

В таких случаях ингаляции проводят при помощи ингаляторов или в ПКП в течение 10-15 мин, куда вместо пара поступают охлажденный (18⁰С) щелочной аэрозоль ("Боржоми") из УЗ-ингалятора и кислород. В дальнейшем, при исчезновении симптомов, относящихся к противопоказаниям, ребенок может быть помещен в ПКП.

В качестве ингаляционных растворов могут быть использованы: водяной пар, 1-2%-ный раствор бикарбоната натрия, минеральные щелочные воды ("Боржоми", "Джермук"). При крупе II-III степени, когда у больного преобладает отек подсвязочного пространства, для ингаляции необходимо использовать противоотечные, сосудосуживающие, улучшающие микроциркуляцию препараты: 1) гидрокортизон в сочетании с 0,25%-ным раствором новокаина и глицерином (как стабилизатор смеси); 2) 2%-ный раствор эфедрина и 2,4%-ный раствор эуфиллина на физиологическом растворе; 3) гепарин; 4) 5%-ный раствор эпсилонаминокапроновой кислоты.

Для ингаляций используют также муколитики, когда преобладает гиперсекреторный механизм воспаления (АЦЦ, террилитин, мукосальвин), и ферменты (хемопсин, хемотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). В этом же случае показаны ингаляции с применением масел (персиковое, шиповника, облепихи), сока коланхоэ с 0,25%-ным раствором новокаина (1:1), что способствует эвакуации из гортани экссудата и эпителизации ее слизистой. В ингаляциях можно использовать настои трав, но осторожно из-за возможности развития аллергических реакций.

Антибиотики применяют для ингаляций, но только при гнойных стенозирующих ларинготрахеитах, ларинготрахеобронхитах и пневмониях.

После проведения ингаляций больным следует давать теплое питье, провести стимуляцию кашля, отсосать мокроту. Маленьким детям питье в больших объемах противопоказано, так как это будет усиливать отек подсвязочного пространства. В случае стимуляции кашля (а у них кашлевой рефлекс снижен) возможна угроза инспирации. У детей же старшего возраста, наоборот, состояние улучшается: кашель увлажняется, голос становится более звучным.

В стационаре продолжают проводить отвлекающую терапию: горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, что очень помогает при крупе I степени.

Независимо от степени крупа применяют антигистаминные препараты: при крупе I степени - через рот, при крупе II степени - внутримышечно, при крупе III степени - внутривенно. Так как десенсибилизирующие препараты "сушат" слизистую дыхательных путей, их длительно не назначают и используют в сочетании с отхаркивающими средствами и муколитиками (бронхолитин, бромгексин, амбробене, АЦЦ, мукосальвин).

У больных при всех степенях крупа применяют эуфиллин в связи с его спазмолитическим действием и способностью улучшать микроциркуляцию в очаге воспаления. При крупе I степени его назначают в порошках из расчета 7-10 мг/кг в сутки в 4 приема, при крупе II-III степени - в инъекциях 2,4%-ный раствор - 1 мл/год - 2-3 раза в сутки.

Назначение седативных препаратов при лечении крупа показано при крупе II-III степени. Можно использовать седуксен (реланиум), дроперидол, ГОМК, люминал (0,1-0,2 мл на 1 кг массы - разовая доза). Данные препараты применяют при длительных ингаляциях, когда больной находится в ПКП. Необходимо иметь ввиду, что седативные вещества нужно использовать с большой осторожностью, так как они тормозят кашлевой рефлекс.

Показаниями к назначению гормонов являются сохраняющаяся на фоне терапии симптоматика крупа II степени в течение 1 суток, круп III степени, особенно когда имеет место отек слизистой гортани, а также при повторном возникновении крупа. Назначают глюкокортикоиды внутривенно и внутримышечно в начальной дозе 2,5-3 мг/кг массы тела (по преднизолону), но при тяжелых случаях доза может быть увеличена до 7-10 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Гормоны применяют коротким курсом 2-4 дня. При отсутствии эффекта от гормонотерапии в первые двое суток дальнейшее их использование нецелесообразно.

Показаниями к назначению антибактериальной терапии являются: 1) тяжелая форма ОРЗ, на фоне которого протекает круп; 2) круп II степени с длительностью течения больше одних суток или наличием осложнений, крупы III и IV степеней; 3) неблагоприятный преморбидный фон; 4) наличие крупов в анамнезе; 5) при сочетании крупа с бактериальными осложнениями; 6) при наличии микст-инфекции. Приоритет в терапии отдают полусинтетическим пенициллинам, которые применяют парентерально в общепринятых дозах в течение 5-7 дней.

Если у ребенка имеет место неблагоприятный аллергический фон, развиваются осложнения или имеется подозрение на инфицированность внутрибольничным штаммом возбудителя, то назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды).

Инфузионную терапию проводят очень осторожно с целью дезинтоксикации, восстановления нарушенной микроциркуляции, а при угрозе развития гипоксического отека мозга - в режиме дегидратации. При крупе II степени из расчета 30-50 мл/кг, при крупе III степени - 50-70 мл/кг массы тела в сутки. Используют гемодез, реополиглюкин, свежезамороженную плазму, альбумин из расчета 10 мл/кг массы тела, глюкозо-новокаиновую смесь (5-10%-ный раствор глюкозы и 0,25%-ный раствор новокаина в соотношении 1:1; при этом разовый объем новокаина не должен превышать 8-10 мг/кг массы тела ребенка). Можно назначать внутривенное введение 10%-ного раствора глюкозы с 2,4%-ным раствором эуфиллина (1 мл/год) или тренталом (2-2,5 мг/кг массы тела - разовая доза) - 2 раза в сутки.

Диуретические препараты в настоящее время для снятия отека слизистой подсвязочного пространства не используют, так как они могут увеличивать сухость слизистой, а следовательно, усиливать стеноз. Диуретические препараты назначают при угрозе развития гипоксического отека мозга.

С десенсибилизирующей целью внутривенно вводят 10% хлорида или глюконата кальция - 1 мл/год; для улучшения обменных процессов - кокарбоксилазу 50-100мг; при нарушении водно-электролитного баланса - панангин 0,5-3 мл/сутки; 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия - 2,0-4,0 мл на 1 кг или трисамин (по показаниям КОС). Глюкозо-солевые растворы используют в соотношении 3:1 у детей до 1 года и 1:1 от 1 года до 2 лет.

При признаках сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные средства: 0,05%-ный раствор строфантина (0,05 мл/год); 0,06%-ного раствора коргликона (0,1 мл/год).

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии крупа II степени и нарастании тяжести состояния показана прямая ларингоскопия. Её проводят не только с диагностической, но и с санационной (эвакуация экссудата) целью, а также с лечебной целью (обработка слизистой лекарственными препаратами). При неэффективности данной манипуляции проводят интубацию больного и ингаляционную терапию продолжают в полном объеме.

Следует учесть, что при наличии гнойно-некротического, фибринозного ларинготрахеобронхита и пневмонии, в терапию необходимо включить ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) и отменить гормональную терапию (при отсутствии других, кроме крупа, показаний к ее применению).

Больным с крупом любой степени, если имеется гипертермический синдром, назначают жаропонижающие препараты. Это бруфен или нурофен-сироп в возрастной дозировке, детский парацетамол или свечи с ним. При температуре выше 39°С можно внутримышечно вводить раствор анальгина 50% 0,1 мл/год (в сочетании с но-шпой и пипольфеном).

В лечении больных с крупами используют физиотерапию. В острый период - это УВЧ на область гортани. Когда же имеет место инфильтративный процесс с выраженным нарушением звучности голоса, на область гортани проводят электрофорез с кальцием, лидазой, йодистым калием. Можно использовать аппликации со смесью (5 мл или 125 мг гидрокортизона + 5 мл димексида + 15 мл 0,25% раствора новокаина) на 2 часа два раза в сутки. Их можно применять у больных с гнойным ларинготрахеобронхитом в период многодневной интубации.