3. Клиника

3.1. Оценка тяжести крупа

В настоящее время круп развивается преимущественно при ОРВЗ как одно из проявлений инфекции или на 4-5-й дни болезни в связи с присоединением вторичной флоры.

Тяжесть состояния больного определяется степенью и продолжительностью стеноза гортани.

В практической работе следует отличать степень стеноза гортани от стадии крупа. Степень стеноза гортани отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие крупа хорошо прослеживается при дифтерии гортани (катаральная, стенотическая, асфиксическая), но оно не свойственно крупу при ОРВЗ.

При оценке тяжести крупа по степеням следует всегда рассматривать три составляющих:

- первая - наличие симптомов ларингита в виде изменения тембра голоса (осиплость или охриплость) и кашля (грубый "лающий" или грубый влажный);

- вторая - наличие симптомов стеноза: инспираторная одышка, шумное дыхание, западение податливых мест грудной клетки (западение яремной, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков и эпигастральной области);

- третья - наличие симптомов дыхательной недостаточности: инспираторная одышка, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, общий цианоз, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие в акте дыхания межреберных мышц). Дыхательная недостаточность является ведущим критерием оценки тяжести синдрома крупа.

На основании клинико-лабораторных данных различают 4 степени крупа:

Круп I степени (состояние компенсации). Общее состояние ребенка страдает мало. Ребенок спокоен, активен.

В покое отмечаются лишь симптомы ларингита, дыхание бесшумное.

При волнении или беспокойстве ребенка возникают кратковременные приступы инспираторной одышки с небольшим втяжением яремной ямки.

Видимых клинических симптомов дыхательной недостаточности нет даже при беспокойстве. Частота дыхательных движений соответствует возрасту или даже урежается за счет увеличения глубины дыхания; рО₂ - 90 мм рт.ст. (в пределах нормы), рСО₂ - 28 мм рт.ст. (может быть ниже нормы).

Круп II степени (состояние субкомпенации). Общее беспокойство больного. Ребенок периодически возбужден, повышена влажность кожи, нарушен сон.

Симптомы ларингита сохраняются, вместе с тем имеют место четкие признаки стеноза.

Шумное стенотическое дыхание с затрудненным вдохом отмечается как в покое, так и при беспокойстве, и сопровождается втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков и отчасти эпигастральной области). При волнении шумное затрудненное дыхание усиливается, приступы стеноза частые. Инспираторная одышка определяется и во сне.

Наблюдаются симптомы дыхательной недостаточности: одышка, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, тахикардия при сохранении ритмичного пульса; рО₂ - 85,5 мм рт.ст., рСО₂ - 35 мм рт.ст. (на нижней границе возрастной нормы).

Круп III степени (состояние декомпенсации). Ребенок крайне беспокоен, возбужден, потлив. Выражение страха на лице, глаза широко раскрыты, зрачки расширены, сознание временами спутанное, положение вынужденное - с запрокинутой головой.

Симптомы ларингита выражены, но без особой динамики.

Шумное дыхание, слышное на расстоянии. Одышка смешанного характера. Отмечается максимальное втяжение уступчивых мест грудной клетки, особенно эпигастральной области. В момент вдоха грудина западает.

Выражена дыхательная недостаточность: резкая одышка, общий цианоз, тахикардия, раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, учащение экскурсии грудной клетки. Дыхание в легких ослаблено из-за резко выраженного стеноза гортани.

Диагностируют существенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: мраморный рисунок кожи, тахикардия, застой крови в малом круге кровообращения, тоны сердца приглушенные или глухие, пульс слабый, парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе).

В результате уменьшения напряжения кислорода крови происходит снижение окислительно-восстановительных процессов, в связи с чем развивается смешанный метаболический и респираторный ацидоз (рО₂ - 70 мм рт.ст., рСО₂ - 50 мм рт.ст.).

Круп IV степени (асфиксия). Состояние больного крайне тяжелое. Беспокойство ребенка сменяется адинамией, сонливостью. Ребенок "успокаивается", становится безучастным. Кожные покровы серые, гипотония мышц. Дыхание частое, поверхностное, без втяжения податливых мест грудной клетки. Тоны сердца глухие, брадикардия. Пульс слабый нитевидный. Артериальное давление не определяется. Зрачки широкие. На инъекции реакция отсутствует. Ребенок быстро теряет сознание. Появляются терминальные судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Вентиляция легких не обеспечивает выведение углекислого газа (рСО₂ иногда достигает 150 мм рт.ст. и резко снижено рО₂ - до 40 мм рт.ст.). Смерть наступает от асфиксии.