III. Пальпация:

Пальпация живота, принципы поверхностной и глубокой пальпации

Пальпация живота относится к наиболее ответственным методам физического исследования брюшной полости, она должна проводиться в строжайшей последовательности и в полном объеме в любых условиях работы врача (фельдшера).

Цель пальпации - исследовать физическое состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости, оценить их анатомо-топографические соотношения, выявить признаки патологии. Любые отклонения от нормы требуют клинического осмысления и исключения патологии.

Пальпацию живота лучше проводить натощак или после опорожнения кишечника в положении пациента на спине, на боку и стоя. Кушетка должна быть ровной, умеренно мягкой с невысоким изголовьем. Лучше головной конец кушетки расположить в противоположную сторону от окна, источника света так, чтобы лицо пациента, живот были хорошо освещены и доступны визуальному наблюдению врача.

Стул врача - правши - располагается с правой стороны пациента, на уровне его таза. Высота стула должна соответствовать уровню кушетки или кровати. Врач усаживается параллельно положению пациента, лицом к его лицу.

Дыхание пациента должно осуществляться через открытый рот, с умеренной глубиной, ровно, спокойно, преимущественно диафрагмой, однако необходимо следить за тем, чтобы диафрагмальное дыхание не сопровождалось напряжением мышц живота. При возникновении напряжения глубина дыхания должна быть уменьшена.

Если пациент не умеет дышать животом, то его надо обучить. Для этого врач кладет правую руку на средину живота пациента и просит его дышать так, чтобы во время вдоха она поднималась вместе с брюшной стенкой, а при выдохе опускалась. Для обучения достаточно 5-10 дыхательных циклов.

Руки врача должны быть теплыми, холодные руки согреваются горячей водой, у батареи. Пальпация холодными руками крайне неприятна для пациента, она вызывает рефлекторный спазм мышц брюшной стенки, что затрудняет исследование. У холодных рук осязательная способность значительно снижена.

Различают 2 вида пальпации живота - поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпация, ее задачи:

• оценить степень участия брюшной стенки в акте дыхания;

• определить тонус брюшной стенки, степень ее напряжения;

•  исключить или обнаружить грыжевые выпячивания брюшной стенки, грыжевые ворота в области послеоперационных рубцов, расхождение прямых мышц живота;

• исключить или выявить тотальную или локальную болезненность;

•  исключить или выявить опухоли брюшной стенки;

• исключить или обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости;

•  исключить или выявить крупные опухоли брюшной полости.

По результатам поверхностной пальпации можно ориентировочно судить о характере патологического процесса, его локализации, распространенности и выраженности.

Перед проведением поверхностной пальпации живота, да и во время ее выполнения, в первую очередь надо обратить внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки.

Они оцениваются по общим правилам:

• температура,

• влажность,

• тургор, толщина жировой складки,

• болезненность.

У здоровых существенного пальпаторного различия состояния кожи и подкожной клетчатки живота с другими участками тела нет.

Кожа на животе мягкая, подвижная, за исключением пупка, где имеется втяжение. Здесь кожа сращена с подлежащими тканями. Подкожно-жировая клетчатка живота, особенно у женщин, рыхлая, более развита в нижних отделах живота.

После исследования состояния кожи и подкожной клетчатки проводится пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания.

Это дополняет визуальные наблюдения. Для этого рука врача последовательно накладывается на симметричные участки брюшной стенки, от подреберий до подвздошных областей, при этом оценивается амплитуда колебаний брюшной стенки и движений руки при каждом дыхательном цикле. Обычно достаточно наблюдения за двумя циклами. Глубина дыхания регулируется врачом. Важно, чтобы она была постоянно одинаковой на всем протяжении исследования.

В норме амплитуда колебаний брюшной стенки на симметричных участках одинаковая, она больше в эпигастрии, меньше в гипогастрии.

У правшей с очень развитыми мышцами живота справа дыхательные движения брюшной стенки могут быть меньше, чем слева.