26.49.Какие патогенетические факторы влияют на миокард в условиях коронарной недостаточности?

1. Гипоксия.

2. Ацидоз. Развивается в результате накопления кислых продуктов обмена веществ вследствие нарушения оттока крови и активации гли-колиза.

3. Увеличение внеклеточной концентрации ионов калия в зоне ишемии. Отмечается с самого начала нарушений венечного кровообращения (через несколько минут), когда еще нет повреждения кардиомиоцитов. В этот период по неизвестным еще причинам происходит пассивный выход ионов калия из клеток (возможно увеличивается проницаемость K-каналов), и его внеклеточная концентрация возрастает до 8 ммоль/л и больше. Через несколько часов «вытекание» ионов К⁺ из клеток может быть обусловлено нарушением работы Na-K-насосов (дефицит АТФ) и увеличением проницаемости поврежденных мембран.

26.50.Какие последствия для миокарда может иметь недостаточность венечного кровообращения?

1. Нарушение сократительной способности миокарда с развитием недостаточности сердца.

2. Появление аномальной электрической активности – электрическая нестабильность сердца, развитие аритмий.

3. Повреждение кардиомиоцитов, обусловленное ишемией (см. разд. 11).

4. Реперфузионный синдром.

26.51.Какие нарушения сократительной функции миокарда могут возникать при его ишемии?

При ишемии миокарда различают ранние и поздние нарушения его сократительной функции.

Ранние нарушения возникают очень рано, уже при незначительном дефиците АТФ. Они относятся к гипокальциевому варианту нарушений сократительности и развиваются в результате блокады Ca-каналов сарколеммы кардиомиоцитов. Нарушение проводимости Ca-каналов в условиях ишемии имеет по крайней мере два механизма:

а) дефицит АТФ → нарушение фосфорилирования белков Ca-каналов;

б) активация гликолиза → накопление в клетках ионов Н⁺ → непосредственная блокада Ca-каналов.

Следствием указанных нарушений является уменьшение поступления ионов Ca²⁺ в саркоплазму мышечных волокон, расстройства электромеханического сопряжения, уменьшение силы сокращений кардиомиоцитов.

Поздние нарушения сократительности возникают при длительных расстройствах венечного кровотока – свыше 30 мин. Они относятся к гиперкальциевому (контрактурному) типу нарушений сократительности. Концентрация ионов кальция в саркоплазме кардиомиоцитов увеличивается в силу двух основных причин:

а) нарушения удаления ионов Са²⁺ из саркоплазмы вследствие дефицита АТФ;

б) увеличения поступления ионов Са²⁺ в мышечные волокна через поврежденную плазматическую мембрану клеток.

В результате увеличения содержания Са²⁺ нарушаются процессы расслабления кардиомиоцитов, наступает контрактура миофибрилл, нарушается сократительная способность сердца.

26.52.Какие механизмы могут обусловливать развитие аритмий при ишемии миокарда?

Развитие аритмии связано с электрической нестабильностью сердца, возникающей уже через несколько минут от начала развития ишемии миокарда. Основная ее причина – выход ионов калия из кардиомиоцитов, в результате чего увеличивается их внеклеточная концентрация. Это вызывает частичную деполяризацию сарколеммы находящихся рядом клеток. В зависимости от уровня повышения содержания внеклеточного калия возможны такие последствия:

а) в участках миокарда, где концентрация внеклеточного калия увеличивается до 8 ммоль/л, мембранный потенциал уменьшается от –90 мВ до –80 мВ, приближаясь к уровню критического потенциала деполяризации. Поэтому в этих участках увеличивается возбудимость клеток и скорость проведения импульсов;

б) в участках миокарда, где внеклеточная концентрация калия превышает 8 ммоль/л, мембранный потенциал мышечных волокон становится меньше –80 мВ, уменьшается проводимость Na-каналов (происходит их инактивация), в результате уменьшается возбудимость кардиомиоцитов и скорость проведения импульсов.

Одновременное существование разных участков миокарда с разными типами электрофизиологических нарушений (с одной стороны, увеличение возбудимости и проводимости, с другой – их уменьшение) создает условия для реализации механизмов повторного вхождения импульсов (re-entry), в результате чего могут развиваться трепетание и фибрилляция желудочков, приводящие к смерти.

Фибрилляция желудочков, возникающая при ишемии миокарда, является основной причиной так называемой внезапной смерти. При этом на вскрытии какие-либо признаки ишемического повреждения миокарда не обнаруживаются.