23.15.Объясните патогенез основных проявлений фосфопе-нического рахита,

Генетически обусловленный дефект ферментов и транспортных белков приводит к нарушению реабсорбции фосфата в почечных канальцах, вследствие чего развивается гипофосфатемия. Произведение концентрации ионов кальция на концентрацию ионов фосфата в плазме крови уменьшается. Это имеет два следствия: 1) выход кальция и фосфата из костей в кровь – деминерализация и 2) нарушение образования оксиапатита в хрящевой ткани – нарушение окостенения хрящей. Все это, в конечном итоге, приводит к деформации костей скелета – развиваются клинические признаки рахита.

Рис. 88. Причины развития гиперкальциемических состояний

23.16.Что может быть причиной развития гиперкальциемических состояний?

Увеличение концентрации ионов кальция в плазме крови –гиперкальциемия может быть обусловлено следующими группами факторов (рис. 88).

I. Усиленное поступление кальция из тонкой кишки в кровь: а) избыточное содержание кальция в продуктах питания; б) усиленное всасывание кальция в кишках, что бывает чаще всего при гипервитаминозе D.

II. Уменьшение выведения кальция из организма: а) приобретенные нарушения – хроническая почечная недостаточность; б) наследственные нарушения – семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.

III. Усиленное поступление кальция в кровь из костной ткани: а) гиперпаратиреоз; б) злокачественные опухоли с метастазами в костную ткань; в) множественные переломы костей.

IV. Нарушение отложения кальция в костную ткань, что наблюдается при гипофосфатемии.

23.17.Какие защитно-компенсаторные реакции и собственно патологические изменения возникают при гиперкальциемии?

Защитно-компенсаторные реакции в этих условиях направлены на уменьшение содержания ионов кальция в крови. К ним относятся: 1) уменьшение секреции паратирина; 2) уменьшение образования в почках 1,25-(ОН)₂-витамина D и увеличение образования 24,25-(ОН)₂-витамина D; 3) увеличение секреции кальцитонина.

Собственно патологические изменения: 1) кальциевое повреждение клеток (см. разд. 11); 2) кальцификация мягких тканей – обызвествление; 3) уменьшение возбудимости возбудимых тканей; 4) образование кальциевых камней в почках; 5) усиление желудочной секреции с образованием пептических язв в желудке; 6) развитие артериальной гипертензии.

23.18.Как происходит кальцификация мягких тканей?

В этом процессе выделяют две фазы.

Первая фаза – инициация образования кристаллов оксиапатита. В ее основе лежат два физико-химических механизма: осаждение и эпитаксия. Осаждение происходит при локальном увеличении концентрации кальция и фосфата выше определенного критического значения. Эпитаксия – это механизм образования оксиапатита на органической матрице, кристаллическая структура которой подобна таковой оксиапатита. Функцию органической матрицы в тканях могут выполнять коллаген и эластин.

Вторая фаза – рост кристаллов оксиапатита. Этот процесс подчиняется физико-химическим закономерностям. На его интенсивность оказывает влияние рН среды. В кислой среде рост кристаллов замедляется, – в щелочной ускоряется.

23.19.Какие причины могут вызывать развитие гипо- и гиперфосфатемии? Какие изменения в организме возникают при этом?

Уменьшение концентрации фосфатов в крови – гипофосфатемия – может быть обусловлено двумя группами причин:

а) уменьшением поступления неорганического фосфора в организм (голодание, синдром мальабсорбции, гиповитаминоз О);

б) усиленным выведением фосфатов почками (гиперпаратиреоз, фосфат-диабет, синдром Фанкони).

Уменьшение неорганического фосфора в организме приводит к многочисленным нарушениям, в основе которых – расстройства окислительного фосфорилирования в клетках, уменьшение образования 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, в результате чего происходит сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и развивается гипоксия. При этом возникают нарушения в системе пищеварения (диспептические явления, анорексия), системе крови (гемолитическая анемия, лейко- и тромбоцитопения), нервной системе (парестезии, атаксия, спутанность сознания, в тяжелых случаях – кома), опорно-двигательном аппарате (остеомаляция, миопатия, фосфопенический рахит у детей).

Причинами увеличения содержания фосфатов в плазме крови – гиперфосфатемии – могут быть следующие факторы:

а) усиленное поступление фосфатов из клеток и тканей организма в кровь (тяжелая физическая нагрузка, гемолиз эритроцитов, лейкозы, метастазы и первичные злокачественные опухоли костей);

б) нарушение выведения фосфатов почками (гипопаратиреоз, недостаточность почек).

При гиперфосфатемии создаются благоприятные физико-химические условия для образования оксиапатита в мягких тканях – развивается их кальцификация.