Признак	Острый лейкоз	Хронический лимфолейкоз	Хронический миелолейкоз
Морфологический субстрат	первые четыре класса клеток, особенно бласты.	Клетки 6-го класса: лимфоциты зрелые, но функционально не полноценные.	Клетки 5-го класса: миелоциты, промиелоциты.
Возраст, пол больных	В любом возрасте, но чаще у детей и молодых	Чаще у мужчин 50-60 лет	Чаще у мужчин в возрасте 30-50 лет
Начало заболевания	Чаще острое: по типу сепсиса (высокая t, пот, озноб, боли в костях), некротической ангины. Может быть медленное или бессимптомное начало	Чаще постепенное, либо выявляется случайно по анализам крови; (постепенное увеличение лимфоузлов или слабость, потливость, субфебрилитет и др.)	Чаще постепенное, либо случайно по анализам крови; (тяжесть в левом подреберье или слабость, потливость, субфебрилитет и др.)
Лимфатические узлы	Редко увеличены значительно	Диффузное или регионарное увеличение лимфоузлов. Лимфоузлы безболезненны, мягко-тестоватые, подвижные, не дают изъязвлений и нагноений.	Диффузное или регионарное увеличение лимфоузлов. Лимфоузлы безболезненны, мягко-тестоватые, подвижные, не дают изъязвлений и нагноений.
Печень, селезенка	Если увеличены, то это в пользу диагноза: лейкоз.	Увеличены. Печень увеличена больше, чем при хроническом миелолейкозе.	Увеличены. Селезенка увеличивается значительно, больше, чем при других формах лейкозов.
Эритроциты	анемия	в первой стадии анемии нет, затем – анемия	в первой стадии анемии нет, затем – анемия
Лейкоциты	могут быть в норме, а также – лейкоцитоз или лейкопения	гиперлейкоцитоз	гиперлейкоцитоз
Тромбоциты	тромбоцитопения	в первой стадии тромбоцитоз, затем - тромбоцитопения	в первой стадии тромбоцитоз, затем – тромбоцитопения
СОЭ	ускорена	ускорена	ускорена
Другие изменения в общем анализе крови	бластемия, лейкемический провал (отсутствуют клетки пятого класса)	значительный лимфоцитоз, клетки Боткина-Гумпрехта - клетки лейколиза, разрушенные ядра лимфоцитов	увеличение числа незрелых миелоидных клеток (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов)
Костный мозг	бластная метаплазия костного мозга (бластных клеток более 30%)	увеличение числа зрелых лимфоцитов	увеличение незрелых миелоидных клеток (промиелоцитов, миелоцитов), наличие Ph' – хромосомы.

Лекция 34. Сестринская помощь при лейкозах, геморрагических диатезах

1. Лейкозы.

2. Сестринский процесс при лейкозах.

3. Геморрагические диатезы.

4. Тактика медицинской сестры при геморрагическом синдроме.

1. Лейкозы

Лейкозы (лейкемии) – группа злокачественных заболеваний костного мозга, характеризующихся нерегулируемым размножением клеток кроветворного происхождения. Хотя термин «лейкемия» означает дословно «белокровие», это заболевание может наблюдаться из любого ростка клеток костного мозга: лейкоцитарного, эритроцитарного, тромбоцитарного.

Считается, что при лейкозе единая стволовая клетка (или какая-либо одна кроветворная клетка) претерпевает хромосомную мутацию, что влечет за собой ее размножение (образование клона), безудержный рост клеток с задержкой их созревания и замещения нормальных клеточных элементов. В конце концов, нормальные клеточные элементы вымирают, и остаются лишь злокачественные лейкозные клетки. Лейкозные клетки могут покидать костный мозг и инфильтрировать ретикулоэндотелиальную систему, лимфатические узлы, печень, селезенку, ЦНС, ЖКТ, яички, кожу, десны.

Лейкозы подразделяют на острые и хронические. Острые лейкозы характеризуются чрезмерным ростом очень незрелых (так называемых недифференцированных или малодифференцированных) клеток костного мозга – бластных клеток. Хронические лейкозы характеризуются аномальным ростом более зрелых и высокодифференцированных клеток.

Этиология лейкозов до настоящего времени остается неизвестной. Предрасполагающими факторами для развития лейкозов являются генетические аномалии, ионизирующее излучение, химические вещества и лекарственные препараты, вирусные инфекции и др.

Клинические проявления при лейкозах разнообразны. Можно выделить несколько синдромов:

1. Гиперпластический, обусловленный лейкозной инфильтрацией тканей. Увеличиваются лимфоузлы, селезенка, печень, миндалины. Гиперплазия десен с развитием язвенно-некротического стоматита. Болезненность при поколачивании костей. Инфильтрация яичек. Поражение нервной системы – нейролейкемия. Болезненность при поколачивании по костям.

2. Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, повышением проницаемости сосудов, дефицит свертывающих факторов. Проявляется обширными внутрикожными кровоизлияниями, кровотечениями (легочными, маточными, желудочными, носовыми).

3. Анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозгу, интоксикацией и кровотечениями.

4. Интоксикационный синдром – выраженная слабость, потливость, лихорадка, головная боль, похудание, тошнота, рвота, оссалгии.

5. Иммунодефицитный синдром – присоединение и развитие инфекционно-воспалительных процессов с тенденцией к септическому состоянию.

В клинике лейкозов выделяют три периода: начальный, выраженных клинических проявлений и терминальный.

Осложнения лейкозов: прогрессирующая анемия, сепсис, геморрагический инсульт, перитонит, инфаркт селезенки, ОПН и ХПН, острая надпочечниковая недостаточность, дыхательная недостаточность, кровотечения из ЖКТ, инфекционно-воспалительные изменения, недостаточность кровообращения, бластный криз.

Для бластного криза характерно: тяжелое состояние больного, резчайшая слабость, сильные боли в костях, суставах и позвоночнике, изнуряющая температура, ознобы, профузные поты, анорексия, тошнота, рвота, боли в левом подреберье. Больные адинамичны, выраженный геморрагический синдром, сплено- и гепатомегалия, увеличение лимфоузлов. На коже – множественные лейкемиды (лейкозные инфильтраты) – красновато-синеватые папулообразные бляшки.

План обследования при лейкозах:

• общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;

• консультация гематолога;

• 2-х часовая термометрия;

• группа крови, резус-фактор;

• основное исследование – миелограмма – изучение пунктата костного мозга (стернальная пункция);

• консультация отоларинголога;

• УЗИ печени, селезенки.

Принципы лечения лейкозов

Необходима госпитализация в гематологическое отделение, постельный режим и тщательный уход за больным. Питание должно быть высококалорийным, обогащенным витаминами и микроэлементами.

1. Полихимиотерапия, направленная на полное уничтожение лейкозного клона – сочетание нескольких различных по механизму действия цитостатических препаратов в определенной комбинации. Применяют цитостатики антиметаболиты (азатиоприн, меркапопурин), алкилирующие соединения (миелосан, циклофосфан), противоопухолевые антибиотики (актиминомицин, рубомицин), ферментные препараты (L-аспарагиназа), глюкокортикоиды.

2. Трансплантация костного мозга от совместимого донора.

3. Вспомогательные методы: синдромная и симптоматическая терапия, направленная на лечение анемии, кровоточивости, вторичной инфекции, сердечно-сосудистых осложнений:

• переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы, назначение кровоостанавливающих средств, препаратов, укрепляющих стенку сосудов (рутин, аскорутин), антифибринолитических (аминокапроновой кислоты, трасилола, контрикала и др.), мероприятия по купированию синдрома ДВС;

• назначение антибиотиков широкого спектра действия (неомицин, рифампицин, полимиксин и др.) и противогрибковых средств.

• дезинтоксикационные мероприятия: введение реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы и др., энтеросорбция, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез).

Профилактика

Первичная профилактика не специфична.

Вторичная профилактика и диспансеризация. Ежемесячный осмотр участкового терапевта, осмотр гематолога не реже одного раза в квартал. Физические методы лечения противопоказаны. Санаторно-курортное лечение не проводится. Больные с острыми лейкозами, во вторую и третью стадии хронических лейкозов нетрудоспособны и подлежат направлению на ВТЭК.

Прогноз при лейкозах неблагоприятный. Течение прогрессирующее, возможны ремиссии. Продолжительность жизни при острых лейкозах в среднем составляет 3-5 лет, хроническом лимфолейкозе – 3-20 лет, хроническом миелолейкозе – 6-8 лет. Основная причина смерти больных лейкозом – развитие инфекции.