Понятие «система крови» включает в себя:

• собственно кровь (плазму и форменные элементы крови);

• органы кроветворения (вилочковую железу, лимфоузлы, костный мозг, селезенку);

• органы кроверазрушения (селезенку, ретикулоэндотелиальную систему).

Заболевания системы крови составляют около 8% среди всех внутренних болезней; анемии встречаются в 35% гематологических заболеваний, гемобластозы – 45%, геморрагические диатезы – 20%.

Болезни системы крови можно условно разделить на три большие группы: анемии, гемобластозы и геморрагические диатезы.

Анемии – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и/или гемоглобина и появляющийся определенной симптоматикой.

Гемобластозы (лейкозы) – это опухолевые заболевания кроветворной ткани.

Геморрагические диатезы – это группа заболеваний, основным клиническим проявлением которых является склонность к кровоточивости. Чаще всего встречаются такие заболевания этой группы, как гемофилия, тромбоцитопении и геморрагические васкулиты.

ЛЕКЦИЯ 33.

Сестринское обследование при заболеваниях крови и органов кроветворения. Сестринская помощь при анемиях

1. Сестринское обследование при заболеваниях крови и органов кроветворения.

2. Понятие об анемии.

3. Анемии: железодефицитная, фолиеводефицитная, В₁₂-дефицитная.

4. Сестринский процесс при анемиях.

1. Сестринское обследование при заболеваниях крови

и органов кроветворения

I этап. Сбор информации

Основные симптомы заболеваний крови

Жалобы

1. Общий анемический синдром, который обусловлен нарушениями в различных органах и системах вследствие изменения в них процессов окисления, питания и кровообращения: общая слабость, сонливость, головные боли, головокружение, обмороки, сердцебиение, одышка, лихорадка, потеря аппетита, похудание.

2. Жалобы, характерные для определенной гематологической патологии:

• Извращение вкуса (потребность есть мел, землю, уголь, глину, известь, сырую крупу) и обоняния (желание вдыхать пары бензина, ацетона, эфира и др.) развивается при железодефицитной анемии.

• Чувство жжения языка при В₁₂-дефицитной анемии.

• Ощущение онемения, «ползанья мурашек», зябкость пальцев рук и ног встречаются при хронических анемиях и связаны с трофическими нарушениями нервной системы из-за дефицита кислорода.

• Кожный зуд при лейкозах, лимфогранулематозе, эритремии.

• Боли в костях при лейкозах, связанные с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией.

• Жалобы как при остром септическом состоянии: повышение температуры тела, потливость, озноб, слабость, а также боль в горле при глотании бывают при остром лейкозе.

• Геморрагический синдром (кровоточивость десен, «синяки» на теле, кровотечения из носа, ЖКТ, матки и др. органов) характерен для лейкозов, геморрагических диатезов.

• Тяжесть и боли в левом и правом подреберьях возникают при вовлечении в патологический процесс селезенки и печени.

Анамнез заболевания

Установить начало и особенности течения гематологического заболевания трудно в связи с тем, что симптомы часто бывают неспецифическими. Помощь в диагностике оказывает выявление в анамнезе предполагаемого провоцирующего фактора: употребления лекарств и пищевых продуктов, вызывающих агранулоцитоз, контакт с радиоактивными веществами или рентгеновским излучением и др.

Необходимо поинтересоваться, проводились ли больному в прошлом исследования крови, каковы их результаты. При этом желательно изучить медицинскую документацию (выписки из истории болезни, справки, результаты анализов).

Расспрашивая больного, необходимо установить динамику симптомов, о которых сообщает больной.

Следует выяснить, чем и с каким эффектом лечился больной раньше.

Анамнез жизни

Определенное диагностическое значение имеет расспрос больного об условиях жизни (недостаточное пребывание на воздухе, воздействие солнечного света), питании (например, пациент – вегетарианец), а также условиях труда (промышленные яды – свинец, мышьяк, бензол, ртуть, фосфор и др.; работа с радиоактивными веществами, рентгеновским излучением).

Необходимо выяснить о перенесенных ранее и сопутствующих заболеваниях, которые могут осложниться болезнями крови. Например, рак, язвенная болезнь, туберкулез могут быть причиной анемии. Длительный бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов (НПВС, цитостатики, сульфаниламиды) способствует развитию анемического и геморрагического синдромов.

Вопрос о наследственности имеет большое значение в постановке диагноза гемофилии, наследственной гемолитической анемии.

Осмотр

1. Общее состояние и сознание нарушаются, как правило, в терминальных стадиях лейкозов, анемий.

2. Изменения кожи и слизистых:

   • Бледность: «алебастровая» при раннем хлорозе, восковидная при В₁₂-дефицитной анемии, бледность с желтушным оттенком при гемолитической анемии, землисто-серая бледность при лейкозах.

   • «Полнокровный» вишнево-красный цвет характерен для эритремии.

   • Кровоизлияния на коже от петехий до экхимозов при геморрагических диатезах.

   • Сухость, шелушение кожи – признак трофических нарушений кожи при железодефицитной анемии.

   • Симптом жгута (Румпель-Лееде-Кончаловского) – при наложении на плечо широкого эластичного бинта в случае положительного результата через 3-5 минут вследствие застоя крови в локтевом сгибе или на предплечье выступают точечные кровоизлияния. Положительный симптом жгута указывает на сосудистый фактор (поражение эндотелия сосудов), повышенную ломкость капилляров. Такое же значение имеет и симптом щипка (Юргенса) – появление точечных кровоизлияний, если ущипнуть кожу под ключицей.

3. Поражение волос и ногтей, возникающие при дефиците железа: волосы истонченные, ломкие, секущиеся, выпадающие; ногти ломкие тусклые, вогнутые, с поперечными складками («корявые» ногти – койлонихии).

4. Лимфаденопатия (системное увеличение л/у) характерна для лейкозов, лимфогранулематоза, лимфосаркомы.

5. Похудание вплоть до кахексии.

6. Тахикардия, гипотония, смещение левой границы ОСТ влево из-за гипертрофии левого желудочка, функциональный систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии; «шум волчка» над яремными венами.

7. Изменения в полости рта и зева:

• «Лакированный» язык со сглаженными вследствие атрофии сосочками (гунтеровский глоссит) – при железо- и В₁₂-дефицитной анемии.

• Стоматиты, гингивиты, быстро разрушающиеся зубы – при железо- и В₁₂-дефицитной анемии.

• Некротическая ангина с неприятным запахом изо рта – при остром лейкозе.

8. Гепатоспленомегалия.

Пальпация при исследовании гематологических больных применяется для оценки болезненности костей, состояния лимфатических узлов, селезенки и печени.

Перкуссия применяется ограниченно и проводится с целью определения размеров селезенки и печени.

Аускультация позволяет выслушать систолический шум при аускультации сердца и сосудов при анемии, что связано с уменьшением вязкости крови и увеличением скорости кровотока.

Лабораторные методы

1. Общий клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (содержание железа в сыворотке).

3. Исследование коагулограммы.

4. Цитологическое или гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом стернальной пункции (пункция грудины) или трепанобиопсии (пункция гребешка подвздошной кости), позволяет оценить его клеточный состав, что помогает в диагностике лейкозов и некоторых видов анемий. Процентное соотношение клеточных элементов, подсчитанных в мазках из пунктатов костного мозга, называется миелограммой.

5. Исследование лимфатических узлов и селезенки при их увеличении путем пункции и последующего цитологического анализа пунктата важно в диагностике многих заболеваний крови.

Инструментальные методы

1. Радиоизотопное исследование селезенки позволяет установить размеры селезенки, выявить в ней очаговые изменения.

2. УЗИ селезенки.

II этап. Определение проблем пациента

Планирование сестринского ухода – сложная задача, так как при заболеваниях системы крови нарушаются почти все потребности пациента: дышать (анемия, гипоксия органов); есть (снижен аппетит при лейкозах); спать, отдыхать (боли в костях, селезенке, печени; одеваться, раздеваться (резкая слабость); поддерживать температуру тела в пределах нормы; и т.д.

III этап планирование и реализация сестринских вмешательств

При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее компонентов. Медсестра должна знать, какие осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях (повышение температуры, озноб, одышка и т.д.) и принять адекватные меры, в случае необходимости вызвать врача, уметь оказать неотложную помощь, иметь наготове соответствующие препараты.

Медицинская сестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, приводит санитарно-просветительную работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.

V этап – оценка эффективности сестринских вмешательств.

Цели вмешательств при заболеваниях крови, как правило, долгосрочные. Достигнув краткосрочных целей (снижение лихорадки, уменьшение боли), медсестра ежедневно планирует возникающие проблемы.

2. Понятие об анемии

Анемия (малокровие) – состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов.

Истинную анемию следует отличать от гемодилюции при уменьшении отеков, введении большого количества растворов. В то же время анемия может маскироваться сгущением крови при обезвоживании организма. При анемии, как правило, наблюдаются не только количественные, но и качественные изменения эритроцитов, их величины (анизоцитоз), формы (пойкилоцитоз).

Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением или осложнением других заболеваний (синдромом). Причины возникновения и механизм развития анемии различны, выявление их имеет решающее значение для выбора рационального лечения.

Классификация анемий:

1. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические): острые и хронические.

2. Анемии вследствие нарушенного кровеобразования: железодефицитная, железонасыщенная, В₁₂-дефицитная и фолиеводефицитная, гипо- и апластические, метапластические.

3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические).

Длительное время клиническая картина анемий может оставаться невыраженной, благодаря компенсаторным возможностям сердечно-сосудистой системы, вовлечению процессов бескислородного дыхания. При нарастании анемии растет гипоксия, что, прежде всего, отражается на функциональном состоянии ЦНС и сердца. Появляется общеанемический синдром – головокружение, обморочные состояния, шум в ушах, общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение памяти, неприятные ощущения и боли в области сердца, одышка, сердцебиение, сонливость, адинамия. Гипоксическая миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения. Функциональные нарушения эритроцитов влекут за собой расстройства буферных систем, что приводит к развитию ацидоза и усиливает тканевую гипоксию.

В зависимости от цветового показателя (показатель, отражающий степень насыщения эритроцитов гемоглобином) анемии могут быть:

• нормохромные – цв. показатель 0,85-1;

• гипохромными – цв. показатель меньше 0,85;

• гиперхромными – цв. показатель более 1.

По диаметру эритроцитов различают анемии: нормоцитарные, микроцитарные, макроцитарные, мегалоцитарные.

Степени тяжести анемии:

• легкая – уровень гемоглобина более 90 г/л, но ниже нормы;

• средней степени тяжести – уровень гемоглобина 70-90 г/л;

• тяжелая – уровень гемоглобина менее 70 г/л.