7. Гностические нарушения при локальных поражениях мозга. Классификация агнозий.

Известно, что при ряде поражений коры головного мозга, особенно же при поражениях его затылочных отделов (II, 3, в); процесс зрительного восприятия может существенно нарушаться; однако в этих случаях дефекты зрительного анализа и синтеза могут в известной мере компенсироваться, в частности, за счет активизации ориентировочных движений взора.

Совершенно иные результаты возникают при поражении лобных долей мозга.

Нарушения зрительного восприятия, сопровождающие поражение лобных долей мозга, чаще всего бывают связаны с существенным нарушением активной поисковой деятельности, которая в норме создает «ориентировочную основу действия» (П. Я. Гальперин, 1959, 1965). У больных с поражением лобных долей мозга этот дефект часто проявляется в нарушении активного процесса рассматривания объекта с нарушением активных движений взора, и именно эти дефекты моторной стороны зрительного восприятия составляют основу того синдрома нарушения гностических процессов, который наблюдается при поражениях лобных долей мозга.

Вот почему в тех случаях, когда в связи с атрофическими процессами в зрительном нерве, часто имеющими место при массивных опухолях лобной доли, острота зрения падает и поле зрения ограничивается, больной с поражением - Лобных долей мозга оказывается не в состоянии компенсировать эти дефекты активным движением взора, и зрительное восприятие больного принимает тот инактивный характер, который часто описывался исследователями. Именно в силу этого больной с пора-жением лобных долей мозга воспринимает значительно меньше деталей предложенного ему изображения, существенно отличаясь этим от больные с поражением задних отделов мозга 1.

В тесной связи с нарушением движений взора стоит и второй симптом патологии зрительного восприятия при поражениях лобных долей мозга — трудности восприятия быстродвижущихся объектов.

С инертностью взора связано, видимо, и такое явление, отмечавшееся в литературе, как нарушение феномена «колебаний внимания» или меняющегося восприятия при рассматривании фигур с неустойчивым равновесием элементов (типа известных фигур Рубина). Как показали исследования Бендера и Тейбера (1947), Коэна (Cohen, 1959) и ряда других, больные с тяжелыми, особенно двусторонними, поражениями лобных долей мозга не обнаруживают нормальных колебаний зрительного внимания и видят в течение нескольких минут лишь одну из двух конкурирующих зрительных структур. Сходные факты были получены и в старых наблюдениях автора (А. Р. Лурия, 1939). В тесной связи с этим стоит и тот наблюдавшийся нами факт, что восприятие фигур Вейгля (несколько смысловых элементов, входящих в одно целое) или Поппельрейтера (группа наложенных друг на друга контуров) характеризуются у больного с поражением лобных долей мозга тем, что эти больные продолжают инертно фиксировать только одну деталь рисунка и не переключаются с нужной легкостью с одного компонента на другой.

Эти наблюдения (А. Р. Лурия, 1963), совпадающие с широко известными в клинике фактами, в последнее время проверяются нами с помощью специальной методики, позволяющей фиксировать движения глаз при длительном рассматривании объекта. На нарушения поисковых движений взора, возникающие при поражении лобных долей мозга, указывает и Тейбер (личное сообщение).

Нарушение зрителыного восприятия у больных с поражениями лобных долей мозга можно обнаружить и предъявляя им известные фигуры Готтшальдта, в которых отдельные детали замаскированы общей геометрической структурой 1, Больной с поражением лобных долей мозга оказывается не в состоянии активно вычленить из целого нужную частичную структуру, даже если она будет предварительно ему показана. Сходные результаты описаны Тейбером и Вейнштейном (1956), а также Срауссом и Летинен {1946), которые применяли пробы с выделением фигур из гомогенного и структурно организованного поля. Больные с поражением лобных долей мозга проявляли во всех этих случаях значительные трудности в активном выделении фигур из маскирующего юс фона, легко соскальзывая на «сильную структуру».

Особенный интерес может представлять анализ того, как именно осуществляется такими больными задача выделения заданной структуры из однородного фона. Если, пользуясь (методикой, описанной в свое время Рево д'Аллоном (1923), предложить больному с «лобным синдромом» выделить определенную структуру (например, белый крест) из шахматной доски, он будет постоянно1 соскальзывать на посторонние клетки, не удерживая задание и подчиняясь влиянию побочных раздражителей. Достаточно взглянуть на графический протокол того, как решает подобную задачу больной с поражением лобных отделов мозга (рис. 100), чтобы видеть, насколько непрочными являются здесь системы зрительных связей, замыкаемых предварительной инструкцией, и насколько легко такие больные поддаются влиянию непосредственно действующих зрительных факторов.

Рис. 100. Выделение заданной структуры из однородного фона у больного с массивным поражением лобных отделов мозга. Б-ной Сар. (опухоль левой лобной доли с кистой).

Рисунки показывают траекторию движений пальца больного, пытающегося выделить заданный образец из шахматной доски. Крестиком (х) обозначен исходный квадратик, каждый раз указываемый экспериментатором

Нарушение зрительного восприятия при поражении лобных долей мозга связано, по-видимому, не только с нарушением движений взора; можно предположить, что в основе этого симптома лежит патологическая инертность нервных процессов, которая у больных с «лобным синдромом» особенно отчетливо выступает как в сензорной, так и в двигательной сфере.

Эти факты подтверждаются специальными опытами, проведенными нами в упомянутой выше работе (А. Р. Лурия, 1963).

Есля больному с тяжелым лобным синдромом показать в тахистоскопе несколько различных геометрических фигур, между которыми встречаются и буквы (или цифры), то больной начинает неправильно узнавать фигуры, персеверируя их и инертно перенося на одну фигуру качества других. Пример такой недостаточной подвижности восприятия приводится на рис.2; мы видим, что элементы одной из фигур (солнце с лучами) инертно переносятся больным на другие фигуры, вследствие чего он начинает изображать их с аналогичными «лучами» и даже переносить это качество на изображение букв.

1 Описание этих методик дано ниже (см. III, 6, б).

Рис. 2. Инертность восприятия фигур в тахистоскопе у больного с поражением лобных отделов мозга (тот же больной).

Образец предъявляется в тахистоскопе перед каждым воспроизведением (скорость 0,5 сек). Следует отметить инертный стереотип «елочки» (персеверация от изображения лучей солнца), а в конце — инертный стереотип «кружочков».

Аналогичное явление патологически инертного последействия стереотипа можно наблюдать, если после 3—4-кратного предъявления в тахистоскопе определенной геометрической фигуры заменить ее другой. Инертное последействие первой фигуры будет продолжаться у больного с «лобным синдромом» достаточно длительное время, и изображение новой фигуры будет сохранять элементы ранее упроченной (рис. 3).

Рис 3. Инертное последействие воспринятой структуры у больного с поражением лобных отделов мозга (тот же больной). Образец предъявляется в тахистоскопе перед каждым воспроизведением (скорость 0,5 сек)

Мы еще не можем с нужной точностью дать квалификацию этого явления. Возможно, что к инертности в сензорной сфере здесь присоединяются и явления патологической инертности в двигательных процессах, влияющие на изображение зрительно воспринятой структуры. Однако ряд факторов говорит о том, что в его основе лежит и патологическая инертность сензорных процессов. Этот факт подтверждается наблюдениями Н. Н. Зислиной (1955), описавшей значительное удлинение зрительных последовательных образов у больных с «лобным сииндромом».

Мы описали ряд нарушений, возникающих у больного с «лобным синдромом» в относительно простых процессах зрительного восприятия.

Есть, однако, все основания думать, что чем сложнее будет деятельность восприятия, чем больше она будет включать необходимость предварительной, планомерной ориентировки в воспринимаемом материале, тем больше будет нарушен процесс восприятия у больных с поражением лобных отделов мозга.

Анализ клинических фактов показывает правомерность этих предположений.

Если дать больному с «лобным синдромом» рассматривать изображение предмета, находящегося в необычном положении, или сложную картинку, оценить которую можно лишь после предварительного анализа и сопоставления ее деталей, патология процесса восприятия выступит с полной отчетливостью.

В этих (случаях мы сможем отчетливо увидеть, что больной с «лобным (синдромом» будет ориентироваться только на одну деталь предъявленного рисунка и заменять анализ предложенного изображения импульсивным суждением по одному воспринятому фрагменту.

Примером таких импульсивных оценок может быть оценка изображения бабочки, как «птицы» или «мухи» (по крыльям), изображения гриба, как «лампы» (по общим контурам) и т. п. От описанных выше (см. II, 3, в) явлений оптической агнозии эти нарушения восприятия отличаются тем, что ошибочное суждение дается здесь вследствие импульсивной речевой реакции на изолированно воспринятый признак и обычно не вызывает никаких попыток коррекции. Вот почему больной с выраженным «лобным синдромом» почти всегда делает ошибочное заключение, если ему предлагается изображение, в котором одна деталь напоминает какой-нибудь другой предмет, например, если ему предъявляется изображение какого-либо предмета в перевернутом виде и т. п. 1. В последнем случае подобный больной вместо того чтобы предварительно изменить положение рисунка и уже затем судить о его значении, сразу же импульсивно высказывает, как правило, ошибочное суждение о своем непосредственном впечатлении. Если к такому нарушению аналигико-синтетичаской деятельности добавляется еще и патологическая инертность раз данной речевой оценки, то явления динамической «лобной агнозии» еще более усугубляются и больной с тяжелым «лобным синдромом», один раз оценивший, например, картинку как «яблоко», начинает называть тем же словом все предлагаемые ему в дальнейшем рисунки фруктами, независимо от того, что они действительно изображают.

По-видимому, особенности восприятия, проявляющиеся у больных с «лобным синдромом», отражают нарушения всякой целенаправленной деятельности, свойственные данным больным. Поэтому осложнение условий восприятия выявляет эти дефекты с особенной отчетливостью.

Нарушение перцептивной деятельности, характерное для «лобного синдрома», наиболее резко выявляется при анализе содержания сюжетных картин.

Понимание смысла картин, изображающих какой-нибудь сюжет (например, какое-нибудь событие, что составляет содержание большинства жанровых художественных картин), является результатом сложного психологического процесса. Оно начинается с восприятия отдельных деталей картины, поиска ее «смысловых центров», приводящих к созданию гипотезы об общем смысле картины, продолжается в сопоставлении отдельных смысловых элементов с коррекцией неадекватных гипотез и т. д., пока общий смысл картины не станет ясен (см. Брунер, 1957).

Если картина проста и воспроизводит xорошо знакомую ситуацию, процесс ее восприятия оказывается сокращенным и выглядит как непосредственное «схватывание» смысла. Еслии она сложна и для ее понимания нужно установить новые системы связей, этот процесс приобретает характер длительного рассматривания « развернутого анализа содержания картины.

1 Специальные приемы исследования этой стороны восприятия описаны ниже (см. III, 6).

При тех затруднениях в формировании предварительных обобщений и инактивности психических процессов, которые наблюдаются у больных с «лобным синдромом», процесс анализа сюжетной картины очень обедняется и начинает замещаться случайными суждениями, возникающими по поводу отдельных частностей картины, «побочными смысловыми связями или инертными речевыми штампами. Эти опыты с пониманием сюжетной картины справедливо (могут оцениваться как весьма симптоматичные для характеристики больных с поражением лобных долей мозга.

Исследование больных с «лобным синдромом» дает большое число примеров нарушения понимания смысла сюжетной картины; некоторые из них мы приводим ниже.

Если предложить больному с выраженным «лобным синдромом» картину, изображающую человека, проваливающегося сквозь лед, людей, бегущих ему на помощь, рядом с прудом столб с надписью «осторожно», а на фоне ·— очертания города с башнями церквей и т. д, то больной, не анализирующий картину в целом, может оценить ее как «токи высокого напряжения», или «что-то красят», или «зверинец» (надпись «осторожно»), или «война» (бегущие люди), или «Кремль» (очертания города с башнями на заднем плане) и т. π Характерно, что возникающие у больного побочные связи не тормозятся, не анализируются критически, и одной воспринятой детали оказывается достаточно, чтобы сделать соответствующее заключение обо всей картине

Иногда нарушение восприятия смысла картины имеет место и у больных с относительно легким «лобным синдромом». Так, мы неоднократно встречали случаи, когда такие больные, увидев картину Клодта «Последняя весна» (изображающую умирающую девушку, сидящую в кресле, в то время как ее старые родители тревожно рассматривают ее, а ее сестра в позе глубокой печали стоит у окна), оценивают ее как «свадьба» по признаку белого платья или как «царица Тамара» (по южным грузинским чертам девушки), или как «выдают замуж» (по позе стариков, рассматривающих ее из-за двери, напоминающей детали Федотовской картины «Сватовство майора») и т. п. Подлинный анализ заменяется здесь побочными ассоциациями, вызванными отдельными фрагментами картины. Характерно, что в некоторых случаях поражения лобных долей мозга мы наблюдали дефекты понимания выразительных элементов картины. Так, например, такие больные оценивали вдову, стоящую у гроба в позе глубокого отчаяния, с ледующим образом: «Женщина . и в руке у нее платок.. наверное, насморк» и т. п. (неопубликованное исследование Э. А. Евлаховой).

Особенно отчетливые данные, говорящие о нарушении процесса активного рассматривания сложных объектов у больного с поражением лобных долей мозга, можно получить с помощью исследования движений глаз в процессе всего периода рассматривания Такое исследование можно провести, регистрируя движения глаз с помощью записи смещений отраженного луча, падающего на прикрепленное к глазному яблоку зеркальце (А Л. Ярбус, 1965), или фотоэлектрическим методом (А. Д. Владимиров, E Д. Хомская, 1962).

Как показали такие исследования (А Л. Ярбус, 1965), рассматривание сложной картины включает у любого нормального субъекта сложные поисковые движения глаз, вычленяющие наиболее информативные пункты, сопоставляющие их между собою. Изменение инструкции, направляющей процесс рассматривания, существенно изменяет направление этих движений, и глаза испытуемого начинают выделять все новые и новые пункты, отражая тем самым те задания, которые были даны в инструкции. Рис. 103 иллюстрирует это положение. Как видно из этого рисунка, рассматривание картины И Е. Репина «Не ждали» отражает ту сложнейшую систему поисковых движений глаз, с помощью которой формируется смысловой анализ этой картины; он показывает также, как по-различному меняется характер этого поиска в тех случаях, когда инструкция ставит перед испытуемым новые задачи (рис. 103,А, Б).

Совершенно иная картина возникает, когда та же регистрация движений глаз при рассматривании сложной картины проводится у больного с выраженным «лобным синдромом».

На рис 103, В, Г даются примеры записи движения глаз при рассматривании той же картины больными с поражениями лобной доли мозга. Как видно из этой записи, больные, рассматривающие эту картину, не делают нужных поисковых движений глаз, они выделяют одну деталь (которую дольше фиксируют взором) и делают на основании этого фрагмента предположение о смысле всей картины; в дальнейшем движения глаз либо продолжают фиксировать эту деталь, либо хаотически движутся. Интересно, что изменения инструкции, предлагаемой больным («Скажите, как одеты изображенные лица?», «Сколько им лет?», «Каково материальное положение семьи?», «Сколько лет возвратившийся отсутствовал?» и т. д.) не вносят в движение глаз больных никаких изменений, и движения взора сохраняют свой хаотичный характер, чаще всего продолжая инертно фиксировать раз выделенный пункт (А. Р. Лурия, Б. А. Карпов, А. Л. Ярбус, 1965).

Нарушение зрительного анализа сложных картин у больных с поражениями лобных долей мозга может носить неодинаковый характер, но во всех этих случаях) можно констатировать глубокое нарушение программ активного анализа предложенного материала.

Еще большие трудности возникают у больных с поражением лобных долей мозга при попытке понять смысл серии картинок, изображающих единый развертывающийся сюжет.

Установление единой логической связи между 'Несколькими картинками требует внимательного анализа деталей и их сопоставления, что оказывается особенно трудным для больных с поражениями лобных долей мозга. По наблюдениям Б. В. Зейгарник (1961), эта задача вызывает у больных с «лобным синдромом» особенно выраженные нарушения восприятия, с заменой единой смысловой линии описанием отдельных картин или даже их деталей.

Таким образом, процессы зрительного восприятия у больных с поражением лобных долей мозга вовсе не являются такими сохранными, как это могло бы казаться. Однако нарушения зрительного восприятия у данных больных существенно отличаются от нарушений восприятия в случаях оптической агнозии, вызванных поражениями затылочных и затылочно-теменных отделов мозга, в основе 'которых лежат нарушения зрительно-пространственных синтезов.

Классификация агнозий по А.Р. Лурии

Тактильное восприятие

Виды агнозий:

Предметная агнозия (астереогноз). Поражается нижняя теменная кора. Грубая – при поражении левой коры. Не узнает предметы на ощупь. Проба: мешочек с предметами. Грубые случаи: не может описать признаки предметов (твердый, мягкий и т.д.). Легкие случаи: может описать признаки, но не назовет предмет, пока его не увидит. Ошибочное восприятие.

Тактильная агнозия текстуры объкта. Нижняя теменная кора. При поражении правого полушария – более грубое. Встречается как самостоятельное расстройство. Больной не может на ощупь определить текстуры объекта (гладкий, шершавый и т.д.). Проба: альбом с квадратиками текстуры.

Пальцевая агнозия. Возникает при поражении нижней теменной коры правого полушария. Больной не может ориентироваться в своих пальцах (средний, большой, указательный). В грубых случаяхдаже если видит, не может их назвать. Не может что-либо делать с закрытыми глазами или в темноте.

Тактильная алексия. Нарушено кожное чтение. Проявляется в виде некоторого нарушения письма. Левосторонне поражение более грубое. Проба: на тыльной стороне руки пишут буквы.

Тактильная асимболия. Поражение на уровне нижних отделов теменной коры. Человек не ощупь может описать функции предметов, но не может его назвать. Зрительно более сохранны.

Соматоагнозия. Верхняя теменная кора правого полушария. Нарушение схемы тела. Пространство узнавания частей тела и их соотношение. Грубые нарушения: не может понять в какой позе он находится. Не может показать части лица. Нарушение ориентации. Левостороннее игнорирование. Ложные соматические образы (чужая рука, большая голова). Не используют левую руку в действиях. Если сказать про левую руку, он будет ее использовать.

Тактильные пробы: локализация прикосновения (мы дотрагиваемся, а затем Больной должен показать где до него дотронулись), пробы Тойбера (два прикосновения справа и слева), дерматолексия (кожное чтение), на различение острого и тупого.

Слуховое восприятие

Слуховая агнозия. Висок правого полушария. Нарушается опознавание бытовых звуков и шумов. Слух сохранен. Грубые случаи: не может определить элементарные звуки (шаги, шум дождя, звуки животных и др.).

Амузия – нарушение способности узнавать, воспроизводить музыку – набор шумов. Болезненное неприятное переживание.

Аритмия – нарушение восприятия разных ритмов. Может возникать при левосторонних поражениях.

Нарушение интонационной стороны речи. Нарушение собственной речи и восприятие речи. В грубых случаях: Больной не может различить тональность голоса.

Пробы: напеть мелодию, узнать мелодию, отстукивание ритма. От простого к сложному.