33.Основные направления современной психотерапии: теоретические основы, модели нормы и патологии, цели, организация психотерапевтического процесса.

Динамическая психотерапия

Наиболее разработанным вариантом динамической психотерапии в нашей стране является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Существует мнение, что динамическое направление психотерапии берет начало от классического психоанализа З.Фрейда, с чем вряд ли можно полностью согласиться, учитывая историю развития личностно-ориентированной психотерапии в нашей стране.

Помимо личностно-ориентированной психотерапии и классического психоанализа наиболее известными в динамическом направлении в психотерапии являются аналитическая психология (C.Jung), индивидуальная психология (A.Adler), интерперсональная психотерапия (H.S.Sullivan), интенсивная психотерапия (F.Fromm-Reichmann), характерологический анализ (К.Ногпеу), гуманистический психоанализ (E.Fromm), эго-анализ (M.Klein), психотерапия Чикагской школы (F.Alexander, T.M.French), краткосрочная психотерапия (P.E.Sifneos, D.Malan, A.Bellak), психобиологическая терапия (A.Meyer), психотерапия, основанная на биодинамической концепции (J.H.Masserman), гипноанализ (L.R.Wolberg), характерологический анализ (W.Reich) и др.

Лечебный процесс в динамической психотерапии своей конечной целью имеет осознание "бессознательного". Психотерапевт добивается этого путем медленного, скрупулезного выявления, объяснения и определения значения для больного скрытых конфликтов.

Наиболее полный эффект достигается при полной реорганизации личности и окончательном разрешении невротического конфликта. Центральным в природе терапевтического взаимодействия в динамической психотерапии является постоянное внимание к отношениям между психотерапевтом и пациентом в связи с особенностями как субъекта, так и объекта анализа. Эти особенности динамической терапии наиболее полно проявляются при проведении индивидуальной динамической психотерапии.

Личностно-ориентированная психотерапия

Цель -- сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. Поэтому такая психотерапия называется реконструктивной.

В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение В.Н.Мясищева о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной психической патологии.

Задачами данного вида психотерапии являются, во-первых, глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений; во-вторых, выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики; в-третьих, достижение у больного осознанного понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; в-четвертых, помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости -- изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих; в-пятых, изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

В психотерапии В.Н.Мясищева, которая может быть названа патогенетической, достижение указанных целей осуществлялось методом индивидуальной психотерапии. Исследования последнего периода отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии на групповую психотерапию, которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности.

Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с больным. Инструментом воздействия при этом выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и реальных вариантов поведения как в количественном, так и в качественном плане (отношения врача и пациента по меньшей мере на протяжении длительного периода не являются отношениями равных людей, иными словами, контур взаимодействия врач -- больной является скорее "вертикальным"). Это отличает индивидуальную психотерапию от групповой, где инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций, находящиеся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу. Эти особенности индивидуальной психотерапии, вероятно, все же уменьшают (но не исключают) возможности непосредственной коррекции эмоциональных и поведенческих реакций больного в достаточно широком объеме. В процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить определенную последовательность в формах поведения врача.

Групповая психотерапия. В последние десятилетия широкое распространение в лечебной практике получила личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в групповой форме. Ее специфика заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и самого психотерапевта.

Групповую психотерапию в рамках реконструктивной психотерапии следует отличать от групповой терапии, психотерапии в группе, коллективной психотерапии. Последние предполагают по сути дела использование любого психотерапевтического метода (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, переубеждение и пр.) в группе пациентов. В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует систематически в лечебных целях взаимоотношения и взаимодействия между пациентами. История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к групповой психотерапии, т.е. к пониманию и использованию в психотерапевтических целях групповых эффектов.

Психоаналитическая терапия

В варианте динамической психотерапии, который обозначается как психоанализ, особое значение придается влиянию прошлого опыта на формирование определенного стиля поведения человека через особые когнитивные способы (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (перенос). При психоанализе психотерапевт облегчает проявление и понимание пациентом "бессознательного", которое по содержанию в основном связано с либидо, т.е. психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента подавленных сексуальных переживаний.

Поведенческая психотерапия

Поведенческая, или бихевиористская (англ. behaviour -- поведение), психотерапия -- одно из ведущих и широко распространенных в настоящее время направлений в психотерапии.

Термин "поведенческая психотерапия" используется с 1953 г. Но методы психотерапии, основанные на принципах научения, которые можно рассматривать в качестве предшественников современной поведенческой психотерапии, появились во втором десятилетии XX в. Они вошли в литературу под названием методов условнорефлекторной терапии, в основе которой лежит теория И.П.Павлова. Создатель американского бихевиоризма J.Watson явился пропагандистом его теории условных рефлексов. В своих представлениях, однако, он упрощал взаимоотношения окружающей среды и человека, допуская прямую связь между внешним стимулом и реакцией на него. Следующий этап развития поведенческой психотерапии связан с попыткой учесть и промежуточные переменные -- между стимулом и реакцией. При этом "внутренние переменные" рассматриваются как скрытые реакции на внешние раздражители. Именно их скрытность и исключала понятную связь с внешними раздражителями. Внутренние переменные -- это прежде всего когниции (мысли, представления), которые управляют другими процессами, например эмоциональными или мотивационными. В плане такого понимания в конце 60-х -- начале 70-х годов были предложены новые методики, вошедшие в литературу под названием "скрытое кондиционирование", т.е. скрытое обусловливание, "скрытый контроль", "саморегуляция". Но попытки ввести внутренние переменные в практику поведенческой терапии были не очень удачными.

Методы конфронтации и десенсибилизации

Эти методы применимы прежде всего к лечению больных фобиями, т.е. пациентов со страхами, возникающими в определенной ситуации (страх высоты, закрытых помещений и т.п.). Приведенные названия методов означают противопоставление -- конфронтацию пациента страху в условиях вызывающей его ситуации или ослабление чувствительности к страху -- десенсибилизацию. Методики конфронтации могут быть быстрыми и постепенными и различаться по силе воздействия стимула в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Конкретными методиками конфронтации являются методика погружения (или наводнения)¹ и методика имплозии (наводнения в воображении).

Методика наводнения (погружения). Сущность методики заключается в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок у больного с агорафобическим синдромом). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильную эмоцию страха (пациенты, имеющие органическую патологию, например ишемическую болезнь сердца, которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики).

Методика имплозии (наводнения в воображении). Эта методика была предложена в 1967 г. T.G.Stampfl. При ее проведении пациенту предлагается вообразить вызывающую страх ситуацию в течение максимально длительного периода.

Цель имплозивной терапии -- вызвать переживание интенсивного страха в воображении, которое приведет к уменьшению последнего в реальной ситуации. Угашение страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь она не приводит к последствиям, вызывающим страх. При этом психотерапевт актуализирует в воображении больного.Англ. flooding -- наводнение. В контексте психотерапии более адекватный перевод -- погружение (в ситуацию).

Рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия

Многие авторы к широко понимаемому поведенческому направлению в психотерапии относят и методы когнитивной психотерапии. Они включают как наиболее распространенную в лечебной практике рационально-эмоциональную психотерапию A.Ellis, которая была предложена автором в 50-е годы. В последнее время он называл ее рационально-эмоционально-поведенческой психотерапией [Кассинов Г., 1995]. Собственно когнитивная психотерапия применяется главным образом при лечении аффективных расстройств, в частности депрессий.Цель рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии -- перевод пациента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. В этом методе выделяются три ведущих психологических аспекта функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение.

Гуманистическая психотерапия

Это направление в психотерапии наименее однородно. К нему относят экзистенциальную психотерапию, дазайнанализ, логотерапию, клиент-центрированную психотерапию, гештальттерапию, психоимажинативную терапию J.Shorr, эмпирическую психотерапию A.Whitaker, эмпирическую психотерапию E.Gendlin, первичную терапию A.Janow, биоэнергетический анализ A.Lowen, структурную интеграцию J.Rolf, аутогенную тренировку (высшей ступени), трансцендентальную медитацию, дзен- и психоделическую психотерапию.

Клиент-центрированная психотерапия

Клиент-центрированная психотерапия относится к числу концепций экзистенциально-гуманистического направления. Она была разработана C.Rogers (1951). Использование автором понятия "клиент" наряду с понятием "пациент" подчеркивает признание потенциала самостоятельности и активности последнего на всех этапах психотерапии, начиная с постановки задачи. Суть метода заключается в том, что психотерапевт входит в такой контакт с пациентами, который воспринимается ими не как лечение и изучение их с целью диагностики, а как глубоко личный контакт.

Гештальттерапия

Основателем гештальттерапии считается американский психолог и психотерапевт F.Perls. На созданный им метод оказали влияние идеи экзистенциализма, гештальтпсихологии и теория W.Reich о физиологических проявлениях вытесненного психологического материала. Гештальттерапия возникла в русле феноменологического подхода, подчеркивающего необходимость осознания пациентом настоящего и важность непосредственного эмоционального переживания. Информацию, необходимую для терапевтического изменения, получают из непосредственного поведения пациента. Феноменологический подход гештальттерапии противопоставляется традиционному каузальному подходу, при котором усилия психотерапевта направлены на поиски причин расстройств у пациента в его прошлом.

34. Основные характеристики поведенческого и когнитивно-поведенческого направлений в психотерапии и психокоррекции. Механизмы научения и их использование в психокоррекции.

Психокоррекция – это активное воздействие на психику человека, имеющее целью ослабить или устранить те или иные негативные отклонения от нормы в развитии и функционировании психики или другие поведенческие, эмоциональные, когнитивные и иные проявления, создающие человеку психологические проблемы. Психотерапия – система мероприятий и влияний на психику человека, форма психологической помощи, а также отрасль медицинской и практической психологии, изучающей соответствующие проблемы.

Психотерапию разделяют на медицинскую, представляющую собой лечение психологическими средствами нервно-психических и психосоматических болезней и расстройств человека (пациента), и немедицинскую, ориентированную на здорового человека (клиента) и занимающуюся преодолением его психологических трудностей. Представления о психотерапии и психокоррекции меняются с течением времени. Это определяется как накоплением практического опыта, так и развитием теоретических основ практической психологии. Некоторые авторы связывают динамику взглядов на существо психотерапии с изменением концепции личности, лежащей в основе той или иной психотерапевтической системы. Эти концепции, а вместе с ними и представления о психотерапии прошли на протяжении последних ста лет три стадии развития. В современной психотерапии и психокоррекции существует три основных направления: психодинамическое, феноменологическое (экзистенциально-гуманистическое) и поведенческое (когнитивно-поведенческое). Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии явилось синтезом двух школ и двух школ в теоретической и практической психологии: бихевиоризма и когнитивной психологии. Поведенческие терапевты всегда опирались на когнитивные возможности своих пациентов, например, способность пациента к воображению (при десенсибилизации). Тренинг социальных умений представляет на самом деле обучение не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладания с ситуациями страха.

У поведенческих и когнитивных терапевтов есть ряд общих черт. 1. Они центрированы на настоящем, а не на прошлом клиентов: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные – на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.

2. Они смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта – как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления. 3. Они дают пациентам домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.

4. И те и другие оказывают предпочтение практическому подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Аарон Бек обратил внимание на то, что в переживаниях больных с депрессией постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности.

Он заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях: 1) негативный взгляд на настоящее, сосредоточение на негативных сторонах всего происходящего; 2) безнадежность в отношении будущего, склонность видеть в нем только мрачные события; 3) сниженное чувство собственного достоинства, восприятие себя несостоятельным, недостойным и беспомощным. Таким образом, необходимо изменить негативистическую когнитивную структуру, которая повседневно порождает депрессивные переживания.

Другой представитель когнитивно-поведенческого направления Альберт Эллис исходит из установок о том, что тревога, чувство вины, депрессия и другие проблемы вызываются тем, что люди воспринимают некоторые события и ситуации как психотравмирующие, несмотря на то, что таковыми они, возможно, и не являются. Студент расстраивается после неудачной сдачи экзамена преимущественно из-за того, что считает неудачу доказательством своей неспособности.

96