Код форми за зкуд

Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 058/о Затверджена наказом МОЗ України 29.12.2000 р. № 369
Найменування закладу ___________________________________

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичну реакцію на щеплення

___________________________________________________________________________

1. Діагноз__________________________________________________________________

________________________________ підтверджений лабораторно: так, ні (підкреслити)

2. Прізвище, ім’я, по батькові _________________________________________________

______________________________________________________3. Стать: ч. – 1, ж. - 2

4. Вік (для дітей до 14 років – дата народження: __________________________________

5. Адреса: населений пункт _________________________ район ____________________

вулиця ____________________________ будинок № ______________ кв. № __________

телефон _______________________________ ____________________________________

^{(індивідуальна, комунальна квартира, гуртожиток – вказати)}

6. Назва та адреса місця роботи (навчання, дитячого закладу)_______________________

___________________________________________________________________________

7. Дати:

захворювання

^{(число, місяць, рік)}

первинного звернення

^{(число, місяць, рік)}

встановлення діагнозу

^{(число, місяць, рік)}

подальшого відвідування дитячого закладу, школи:

^{(число, місяць, рік)}

госпіталізації

^{(число, місяць, рік)}

8. Місце госпіталізації:_______________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Якщо отруєння – вказати, де воно виникло, чим отруївся постраждалий ___________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові відомості ______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Дата і час первинного повідомлення (за телефоном тощо) санепідстанції __________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прізвище особи, яка повідомила _______________________________________________

Хто прийняв повідомлення ___________________________________________________

12. Дата і час відправлення повідомлення _______________________________________

Підпис відправника __________________________________________________________

Реєстраційний номер ______ у журналі ф. № 060/о лікувально-профілактичного закладу

13. Дата і час отримання повідомлення СЕС _____________________________________

Реєстраційний номер ______ у журналі ф. № 060/о санепідстанції.

Підпис особи, яка отримала повідомлення _________________________

Заповнюється медичним працівником, який виявив за будь-яких обставин інфекційне захворювання, харчове отруєння, гостре професійне отруєння чи запідозрив їх, а також при зміні діагнозу.

Надсилається до санепідстанції за місцем виявлення хворого не пізніше 12 годин з моменту виявлення хворого.

У випадку повідомлення про зміну діагнозу, в пункті 1 вказується змінений діагноз, дата його встановлення та первинний діагноз.

Повідомлення складається також на випадки укусів, подряпин, ослюнення свійськими та дикими тваринами, які слід розглядати як підозру захворювання на сказ.

МОЗ України Код форми по ОКУД ______________

Код закладу по ОКПО _____________

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ