(Внутрисосудистая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность)

Клиника:

продромальный период

поражение ЖКТ, верхних дыхательных путей, неврологическая симптоматика, недостаточность периферического кровообращения, олиго-, анурия

период разгара

гемолитическая анемия, ДВС, тромбоцитопения, геморрагический синдром,

церебро-неврологические нарушения – судороги, сопор, кома, гемипарезы;

изменения ССС – тахикардия, экстрасистолы, повышение АД указывает на некроз коры почек, уремический перикардит;

изменения со стороны органов дыхания – одышка, влажные хрипы, отек легких;

признаки гастроэнтерита за счет повышенного содержания продуктов азотистого метаболизма, электролитных нарушений;

гепатомегалия

ОПН

период восстановления

Лабораторная диагностика:

• анемия, ретикулоцитоз, фрагментация эритроцитов

• гемоглобинурия, повышение свободного гемоглобина в плазме, тесты Кумбса отрицательные

• повышение общего билирубина сыворотки

• лейкоцитоз со сдвигом влево

• костный мозг – компенсаторная эритроидная гиперплазия

• тромбоцитопения (до 5х10⁹ – 100х10⁹ /л)

• гемокоагуляционные нарушения – гиперкоагуляция

• повышенное содержание остаточного азота, мочевины, креатинина

• нарушения водно-минерального обмен: внеклеточная гипогидратация при наличии внутриклеточного отека (содержание электролитов внеклеточных – натрия и хлора снижено вследствие рвоты и поноса)

• анализ мочи: протеинурия, макро-, микрогематурия, моча имеет коричнево-ржавый цвет, наличие в моче фибриновых комков

Лечение: профилактика анурической стадии – регидратационная терапия, коррекция электролитных нарушений; заменные переливания крови (отмытые эритроциты); антикоагулянтная, антиагрегантная терапия, кортикостероиды.

Гемодиализ (показания: резкое ухудшение состояния больного, гипергидратация, анурия свыше 2 суток, гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л, повышение мочевины более 4,9 ммоль/л, метаболический ацидоз)

Токсикоз Кишша – острая коронарная недостаточность

У детей раннего возраста

ПГ: нарушение гемодинамики миокарда вследствие тахикардии на фоне инфекционного процесса. Токсикоз по степени тяжести может быть 2 степеней:

• 1 степень – уменьшение времени диастолы не сопровождается декомпенсационным падением сердечного оттока, признаки сердечной недостаточности по большому кругу есть

• 2 степень – уменьшение диастолы приводит к гипосистолии, снижению АД, отеку легкого, коме

Клиника:

• развитие на фоне вирусной инфекции, неврологические нарушения

• нарушение периферического кровотока, пареза кишечника, преданурической стадии почечной недостаточности

• дыхание частое, поверхностное, признаки эмфиземы легких

• тахикардия до 200/мин на фоне высокой температуры, на ЭКГ – синусовая тахикардия, исчезновение

• тахикардию сменяет брадикардия с последующей остановкой сердца

• интервала Т-Р, отрицательный Т, снижение S-Т ниже изолинии

• олигурия, признаки сердечной недостаточности

Лечение:

• антиаритмические препараты,

• ликвидация инфекционного токсикоза,

• терапия сердечной недостаточности,

• этиотропная терапия

 Острая недостаточность надпочечников

(синдром Уотерхауса-Фридериксена)

Клиника: падение АД на фоне инфекционного процесса, цианоз, рвота, судороги, потеря сознания

Лечение:

- кортикостероиды – гидрокортизон 8-10 мг/кг (при АД ниже 60 мм рт ст)

• в/в введение плазмы, альбумина, низко – среднемолекулярных заменителей

• при сохранении гипотензии – в/в капельное введение сосудосуживающих растворов (норадреналин, допамин)

• лечение геморрагического синдрома

• глюкоза, хлорид калия, инсулин, панангин

• антибактериальная терапия

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФЕКЦИОННОГО ТОКСИКОЗА

1 стадия (спазм периферических сосудов, ирритативно-сопорозное состояние)

Сосудорасширяющие препараты	папаверин 2% 0,1 мл/год жизни дибазол 0,5% 0,2 мл/год жизни эуфиллин 2,4% 0,05 –0,1мг/кг никотиновая кислота ганглиолитики: пентамин 5%, бензогексоний 1-2 мг/кг до 1 года 0,1 мл/кг 1 год 0,4-0,5 мл/кг
Дезагреганты	Курантил 0,5% 200-400 мг/сут
Водный режим	Возрастные потребности в воде
Коллоидные препараты	Реополиглюкин 15 мл/кг
Респираторная терапия	кислородотерапия

2 стадия (кома, судороги, мраморность кожи, отсутствие реакции на сосудорасширяющие препараты)

Нейролептики	1. допамин 2-4 мкг/кг в 1 мин или аминазин 2,5% до 1 года 0,02 мл/кг; 2-4 года 0,25мл/кг 2. дроперидол 0,25% 0,1 мл/кг
Кортикостероиды	преднизолон 0,1 мл/кг; дексаметазон 0,5 мг/кг
Дезагреганты	Курантил 0,5% 200-400 мг/сут
Диуретики	Лазикс 2 мг/кг
Блокаторы Са каналов	Верапамил 1-2 мкг/кг мин
Водный режим	½ - 2/3 возрастных потербностей в воде (в/в ½ часть)
Экстракорпоральная детоксикация	Гемосорбция
Респираторная терапия	Кислородотерапия с положительным давлением на выдохе

3 стадия (вялая кома, симптом «белого пятна» более 30 сек, нет реакции на сосудорасширяющие препараты и противосудорожные препараты)

Нейролептики	1. допамин 8 мкг/кг в 1 мин
Кортикостероиды	Дексаметазон или преднизолон 0,3 мл/кг
Дезагреганты	Верапамил 1-2 мкг/кг в 1 мин
Диуретики	½ ВПВ (возрастная потребность в воде) – все в/в
Блокаторы Са каналов	Верапамил 1-2 мкг/кг в 1 мин
Коллоидные препараты	Свежезамороженная плазма 5-10 мл/кг, препараты крови
Водный режим	½ ВПВ в/в
Экстракорпоральная детоксикация	Гемосорбция, плазмаферез
Респираторная терапия	ИВЛ

Виды дегидратации определяются преимущественными потерями жидкости или электролитов.

Дегидратация – в зависимости от выраженности обезвоживания выделяют три степени дегидратации – легкую (до 5-6% всей жидкости организма), средняя степень – 5-10%, тяжелая – более 10%.

Клинические признаки различных типов дегидратации

Система, орган, показатель	Вид обезвоживания
	Вододефицитное	Изотоническое	Соледефицитное
Нервная система	Общее возбуждение, сильная жажда	Вялость, сомнолентность	Сопор, судороги, кома
Температура	Гипертермия	Субфебрильная	Нормальная, тенденция к гипотермии
Слизистые оболочки	Очень сухие, запекшиеся	Сухие	Нередко покрыты слизью
АД	Нормальное	Снижено или повышено	Низкое
Дыхание	Гипервентиляция	Без особенностей	Медленное, влажные хрипы
ЖКТ	Частый жидкий стул, рвота	Отсутствие аппетита, стул со слизью	Частая рвота кофейной гущей, водянистый обильный стул
Диурез	Вначале нормальный	Уменьшен	Уменьшен
Относительная плотность мочи	Вначале 1,001-1,018, затем – 1,025-1,035	Норма или слегка увеличен	Вначале высокая 1,025, затем -1,010 и ниже
Возможная причина гибели	Резкое повышение осмотического давления, блокада внутриклеточных дыхательных ферментов	НК	НК

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) – развивается в случае преобладания диареи над рвотой.

ПГ: повышение осмолярности плазмы, потеря клетками вследствие этого воды

Клиника:

- бурное течение, беспокойство, повышение температуры

• АД норма или повышено

• признаки эксикоза выражены – жажда, слизистые сухие, плач без слез, афония

• тургор тканей сохранен, большой родничок не западает

• в тяжелых случаях повышение осмотической концентрации ликвора приводит к судорогам

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) – развивается при преимущественной потере солей

ПГ: снижение осмолярности плазмы, перемещение жидкости из внеклеточного сектора в клетку, резкое снижение ОЦК, нарушение реологических параметров.

Клиника:

• нарушения гемодинамики (тахикардия, глухие тоны, снижение АД), дисгидрия

• вялость, заторможенность, адинамия

• температура снижена, ребенок отказывается от питья

• тургор тканей снижен, большой родничок западает

• парез кишечника, нарушение функции печени, олигурия

• ребенок неохотно пьет, предпочитает солоноватые рингеровский или содовый растворы

• приглушенность тонов сердца, систолический шум, резкая гипотония всех мышц

• судорожный синдром вследствие набухания или отека головного мозга

Лабораторно:

• повышение гематокритного показателя, гиперпротеинемия

• гипокалиемия, гипокалия при повышенном содержании натрия в эритроцитах

• анализ мочи – высокая относительная масса, белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия

Изотоническая (смешанная) дегидратация –клинические проявления наиболее соответствуют соледефицитному варианту